Liminar para Alecensa® (Alectinibe)

O tratamento com Alecensa® (Alectinibe) pode ser de alto custo, o que dificulta o acesso para muitos pacientes. Nesse sentido, é comum que os beneficiários solicitem o fornecimento da medicação diante da indicação médica.

Contudo, a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é uma prática recorrente, o que vem dificultando e até mesmo ceifando a possibilidade de tratamento para muitos beneficiários.

No entanto, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do paciente, que pode contestar a negativa recebida e exigir o tratamento através da Justiça.

Saiba como ajuizar uma ação e conseguir a cobertura do Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde.

O que é e para que serve o Alecensa® (Alectinibe)?

O Alecensa® (Alectinibe) é um medicamento inibidor de tirosina quinase aprovado em janeiro de 2019 para o tratamento de câncer de pulmão do tipo de “não pequenas células” avançado com rearranjo de ALK.

Durante os estudos realizados para sua aprovação, foi verificado que o medicamento reduziu mais da metade do risco de progressão da doença. Como resultado, houve aumento da sobrevida livre de progressão de 1 ano (resultado do tratamento padrão) para mais de 2 anos.

Além disso, a medicação mostrou redução de mais de 80% do risco de metástase cerebral, processo no qual o tumor maligno se espalha pelo sangue e alcança o sistema cerebral do paciente.

Qualquer médico pode indicar o Alecensa® (Alectinibe)?

Muitas pessoas têm médicos preferidos, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.

Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.

No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.

Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Alecensa® (Alectinibe) e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quais planos de saúde devem cobrir o Alecensa® (Alectinibe)?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Alecensa® (Alectinibe) diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo de acordo com o STJ. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.  

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um medicamento de alto custo. No entanto, nesse caso, é possível processar o plano de saúde com o pedido de liminar para Alecensa® (Alectinibe).

A Justiça tem concedido liminar para Alecensa® (Alectinibe)?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de medicamento indicado ao tratamento da moléstia (câncer) que acomete o segurado (Alectinibe 150 mg- Alecensa)- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor da beneficiária dos serviços – Ré que é empresa de autogestão- Relação jurídica regida pelo Código Civil- Negativa de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art. 422 do Código Civil- Afronta, ainda, ao art. 423 do Código Civil – Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta- Sentença mantida- Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1000165-83.2021.8.26.0587; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/02/2022; Data de Registro: 14/02/2022))

“Ementa: Agravo de Instrumento – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – insurgência contra o indeferimento da tutela antecipada – Autor portador de câncer pulmonar com metástase encefálica – Negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento oncológico ALECTINIBE ou ALECENSA 150mg, sob o argumento de que o mesmo não consta do rol da ANS – negativa de cobertura ilegal – presentes os requisitos do art. 300 CPC – aplicação da Súmula 102 do TJSP – tutela antecipada deferida – Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2017939-27.2021.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Sebastião – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2021; Data de Registro: 30/06/2021)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Alecensa® (Alectinibe)?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.

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Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Alecensa® (Alectinibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O que é liminar?

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.

Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.

Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?

O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.

O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.

Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?

São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.

É possível conseguir uma liminar para Alecensa® (Alectinibe)?

Sim.

Em casos de pacientes com câncer de pulmão, cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.

Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Alecensa® (Alectinibe) e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.

Caso o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Alecensa® (Alectinibe), também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.

Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.

Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Alecensa® (Alectinibe), não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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