O Keytruda® (Pembrolizumabe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.
No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.
Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.
Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde.
O que é e para que serve o Keytruda® (Pembrolizumabe)?
Keytruda® (Pembrolizumabe) é um medicamento utilizado no tratamento de:
- um tipo de câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
- câncer de pulmão ou câncer de pulmão de células não pequenas;
- câncer denominado carcinoma urotelial, dentre eles o câncer de bexiga;
- câncer de estômago denominado adenocarcinoma gástrico – junção gastroesofágica;
- câncer denominado Linfoma de Hodgkin clássico;
- câncer de rim denominado carcinoma de células renais.
Qualquer médico pode indicar o Keytruda® (Pembrolizumabe)?
A operadora de saúde não pode fazer distinções entre profissionais de saúde ao analisar a solicitação de cobertura do tratamento. Por isso, qualquer médico pode indicar o Keytruda® (Pembrolizumabe).
Havendo prescrição médica, o paciente pode pedir que o plano de saúde faça o custeio do tratamento, inclusive nos casos em que a recomendação foi feita por um profissional não credenciado à operadora.
Por isso, o paciente pode escolher o profissional com quem se sinta mais confortável e apresentar a prescrição ao plano de saúde. O que importa é que a recomendação seja bem completa e demonstre a necessidade do tratamento, contendo:
- informações sobre a doença;
- detalhes do quadro do paciente;
- as peculiaridades do caso;
- a urgência do tratamento;
- o motivo pelo qual o Keytruda® (Pembrolizumabe) é o mais indicado para o paciente.
Quais planos de saúde devem cobrir o Keytruda® (Pembrolizumabe)?
Não existem determinações na lei sobre a cobertura de procedimentos que são específicas para cada plano de saúde. Por isso, os convênios médicos via de regra devem garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe).
Nesse caso, não se leva em conta se o plano de saúde do paciente é mais barato, empresarial ou coletivo, pois o direito é o mesmo para todos.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde?
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde. No entanto, a cobertura desse tratamento pode ser negada pelas operadoras.
Isso porque pode haver a demora para o Keytruda® (Pembrolizumabe) constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.
No entanto, embora exerça um papel taxativo, de acordo com a jurisprudência do STJ, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.
Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode processar o plano de saúde, para exigir a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário tem considera abusiva a negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: Ação cominatória visando à cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento Keytruda/Pembrolizumabe – Neoplasia maligna pulmonar – Procedência da ação – Plano de assistência à saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde da paciente – Abusividade – (…) Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1040442-50.2021.8.26.0100)
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do tratamento com os fármacos Keytruda (Pembrolizumabe) 200mg e Lenvima (Mesilato de Lenvatinibe 14 mg) – (…) – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label segundo a ANVISA – (…) Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento diante da prescrição médica – Recurso desprovido.” (TJ, A.C.: 1009188-65.2021.8.26.0001)
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu vasto conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
O tempo de duração do processo é influenciado por várias variáveis e, por isso, não existe um prazo exato para que a decisão seja concedida. No entanto, há uma média de duração para ações contra planos de saúde, que varia entre seis e 24 meses.
É possível agilizar a ação?
Para pacientes com câncer, cada dia sem o tratamento conta e, por isso, eles não podem aguardar tanto tempo pela decisão judicial. Por isso, nesses casos, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar.
A liminar é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias, e garante que o paciente inicie o tratamento o quanto antes.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
Não, a operadora não pode punir o consumidor de nenhuma forma caso ele acione a Justiça para contestar uma prática abusiva. Se isso acontecer, o segurado pode denunciar a retaliação sofrida através da plataforma Consumidor.gov, da ANS, do Procon do seu estado ou da Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Muitas pessoas ainda têm medo de entrar na Justiça e passar anos lutando pelo tratamento. Por isso, não é incomum ver pacientes que, diante da negativa de cobertura, pagam pela terapia e só então acionam a Justiça pedindo o reembolso.
No entanto, nessa situação, os custos do tratamento podem ser muito altos e, em alguns casos, as despesas são consideradas excessivas pela Justiça, que concede somente o direito ao reembolso parcial dos valores gastos.
No processo, o juiz pode declarar ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde e assim o paciente terá o direito ao reembolso. Como observado acima, existem mecanismos para agilizar a ação e evitar que a duração do processo prejudique o consumidor.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica MSD diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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