Internação em período de carência deve ser coberta pelo plano de saúde?

A internação em período de carência do plano de saúde é possível nos casos em que há risco à vida do paciente. No entanto, muitas empresas do ramo ainda resistem a cobrir os custos nesses casos.

O artigo 12, inciso V, item C da Lei nº 9656/98 fixa prazo de 24 horas de carência para internações de urgência e emergência. Desse modo, passado esse período, o paciente tem direito nesses casos.

Foi o que ocorreu em um caso recente, em que o plano de saúde negou a cobertura de internação para uma criança de 4 anos. Assim, o pai ingressou com ação judicial contra a empresa para que cobrisse os custos. Saiba mais sobre o ocorrido e como proceder.

Criança de quatro anos internada em hospital particular

O menor estava incluso no plano de saúde contratado por sua mãe, com início de vigência em 08/12/2021. Em 19 de fevereiro de 2022, a criança deu entrada em hospital da rede, depois de apresentar quadro inicial de tosse e febre.

Feita a triagem, constatou-se que o paciente tinha dificuldade de respirar, com pneumonia e broncoespasmo. Diante disso, foi recomendada a internação para medicação e observação. 

Risco grave

O caso do menino precisava de tratamento urgente, uma vez que se enquadra em grupo de risco. Desse modo, foram prescritos remédios e máscara de oxigênio. Com a melhora do quadro, a criança teve alta no dia 21/02/2022, dois dias após a entrada.

Plano de saúde nega internação em período de carência

A operadora do plano de saúde, no entanto, negou a cobertura da internação sob a justificativa de que o contrato ainda estava na carência. Então, liberou apenas o período de 12 horas no pronto atendimento. 

Os pais do menino ainda tentaram transferi-lo para outro hospital, mas não conseguiram uma ambulância. Assim, com medo de que o quadro da criança pudesse se agravar, seguiram com a internação particular.

Cobrança pelo hospital

Em razão dos procedimentos, o hospital fez a cobrança, no valor total de R$ 10.397,40. Esse valor compreende os custos com leito, equipe médica, exames e medicação.

O que diz a Lei 9.656/98 sobre a internação em período de carência

A Lei nº 9656/98 traz as regras para planos e seguros privados à saúde. Nesse sentido, o artigo 12 do texto legal, no inciso V trata das carências máximas, e estão fixados os seguintes limites: 

• Máximo de 360 dias para partos a termo;
• Prazo de 180 dias para os demais casos;
• Em casos de urgência e emergência, prazo não superior a 24 horas.

Tendo por base nessas regras, as empresas de plano de saúde podem fixar prazos de carência aos clientes que ingressam no plano. No entanto, não podem exceder os prazos estabelecidos na lei.

Casos de urgência não entram na carência

A Lei 9656/98 fixa um prazo menor de carência nos casos de urgência e emergência. Por sua vez, o artigo 35-C conceitua esses termos. Assim, será de emergência quando houver risco de vida ou lesões irreparáveis, o que pode ser declarado por médico.

Já a urgência está presente nas situações que resultam de acidentes pessoais e de complicações na gestação. Por isso, ante a gravidade dessas situações, a cobertura é obrigatória.

Ação judicial questionou a negativa de internação em período de carência

O caso do menino de quatro anos internado por problemas respiratórios, por sua vez, era urgente, de acordo com o relatório médico. Então, o pai decidiu entrar com uma ação judicial para questionar a negativa de internação em período de carência.

No processo, teve auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde e do Consumidor. Houve o pedido de liminar para que o plano arcasse com os custos, ou ainda que fossem suspensas as cobranças pelo hospital até decisão final.

Tribunal reverteu a decisão e concedeu a liminar

O juiz que analisou o caso não concedeu o pedido de tutela antecipada. No entanto, o autor recorreu da decisão, em um recurso chamado Agravo de Instrumento. No tribunal, foi reiterado o pedido de liminar para que cessassem as cobranças. 

Um dos motivos era o risco de o autor ter seu nome restrito pelo débito ou mesmo ter atendimento negado por pendências financeiras no hospital. Além disso, na liminar, foram citadas outras decisões em casos parecidos, que reconhecem a prática como abusiva.

Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência do STJ sobre o tema

A decisão favorável obtida no processo, ressaltou que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao caso. Portanto, são tidas como abusivas as cláusulas com obrigações contrárias à boa-fé e que deixem o consumidor em desvantagem excessiva.

Como se destacou na decisão ainda, a interpretação deve ser feita em favor do usuário. “De modo a dar cabo da exigência de equilíbrio e, portanto, justiça contratual outro cardeal princípio dos contratos, evitando a abusividade.”

Súmulas dos tribunais

O assunto da internação em período de carência já é comum na Justiça. Por isso, foram editadas súmulas, ou seja, um entendimento comum de um tribunal. Desse modo, na análise de um caso, o juiz pode se pautar em decisões já consolidadas. 

As súmulas 302 e 597 do STJ serviram de base na decisão que concedeu a liminar ao pai da criança internada. A primeira diz que é abusiva a limitação do tempo de internação do paciente. A outra veda a fixação de carência maior do que a prevista na Lei 9656/98.

O que fazer em caso de negativa de internação em período de carência?

Nos casos em que o plano nega a internação em casos de urgência e emergência por carência, nem sempre o usuário consegue agir de imediato. Afinal, como é uma situação de risco, por vezes acaba aceitando a internação particular para ter o tratamento.

Mesmo nesses casos, após o ocorrido é possível questionar a conduta do plano. Isso pode ser feito por meio de reclamação perante órgãos como o Procon, por exemplo. Ainda, existe a opção de ingressar com uma ação judicial se o caso não for resolvido.

Quais os documentos para uma ação judicial?

Ao optar por recorrer à via judicial, é importante reunir alguns documentos que serão usados no processo, dentre eles:

• Contrato ou cartão do plano;
• Prontuário médico, que ateste a urgência ou emergência;
• Negativa do plano de saúde por escrito;
• Despesas pagas ou notas do hospital com custos da internação.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem experiência nos ramos de Direito à Saúde e do Consumidor. O contato pode ser feito pelo formulário no site ou pelo Whatsapp. Ainda, o envio de documentos é feito de forma digital.

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