Home Care pelo plano: Justiça concede liminar que determina cobertura do tratamento em casa

O Home Care é um tipo de tratamento indicado para os pacientes que precisam de um acompanhamento intensivo, sem que tenham que ficar no hospital. Com isso, há menor risco de contrair infecções, além de ter mais conforto ao estar próximo da família. 

Para quem precisa da internação domiciliar pelo plano de saúde, no entanto, nem sempre é fácil ter o serviço custeado pelo convênio. Foi o que ocorreu com um paciente com paralisia cerebral, que teve que acionar a empresa na Justiça para garantir seu direito.

Tratamento Home Care para paciente com paralisia cerebral

O jovem de 16 anos era usuário do plano de saúde e por conta da paralisia cerebral dependia de cuidados médicos em tempo integral. Em razão de complicações no trato digestório, ele passou a receber alimentação por sonda, inserida por meio de ostomia. 

Depois da última internação, com a troca da sonda para nutrição, o médico que assistia o paciente emitiu relatório que indicava boa evolução de seu quadro clínico. No entanto, indicou a ativação de Home Care, para ter a assistência médica integral após a alta e retorno para casa.

Atendimento em domicílio essencial para manter a saúde

Como constou no laudo médico, embora o jovem tivesse boa evolução com a gastrostomia, ainda demandava cuidados recorrentes, entre eles:

• apoio da equipe de urologia em razão de infecções frequentes na bexiga;
• sessões de fisioterapia duas vezes na semana;
• checagem das vias aéreas para evitar acúmulo de secreção. 

Quando o Home Care é indicado?

Esse tipo de assistência é indicado pela equipe médica quando o paciente tem um quadro estável, mas possui algum tipo de doença crônica que demanda uma atenção contínua. Em geral, o assistido tem alguma debilidade motora e depende de terceiros para tarefas como alimentação, checagem de sinais vitais, entre outras funções. 

Mesmo que esteja em casa, nem sempre a família consegue suprir essas tarefas, pois demandam capacidade técnica. Além dos benefícios ao paciente, a alternativa também ajuda a liberar leitos em hospitais, que do contrário ficariam ocupados por longos períodos.

Negativa de cobertura da assistência Home Care

A mãe do paciente fez o pedido de cobertura de assistência Home Care, mas teve uma resposta negativa. Segundo a empresa de saúde, o usuário não teria direito a esse serviço, uma vez que se tratava de doença crônica. 

Ainda de acordo com o plano, a Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não inclui o Home Care entre os eventos de cobertura obrigatória. Com efeito, o artigo 10 do texto legal lista o tratamento ambulatorial e hospitalar e terapia intensiva, bem como, de medicamentos para tratamento domiciliar.

Com base nessa previsão, a empresa de saúde optou por não cobrir os custos com a assistência em casa, apesar de já tê-lo feito em momento anterior. Diante disso, não restou outra opção à mãe do menor senão partir para uma ação judicial para garantir a cobertura do Home Care pelo plano.

O que diz a ANS sobre Home Care pelo plano?

A assistência médica em domicílio não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), contudo, essa listagem serve como referência básica para os planos de saúde. Isso quer dizer que a cobertura não pode ser menor do que a que está ali prevista. Logo, sua interpretação não pode ser taxativa, até porque entre uma atualização e outra novas terapias podem surgir.

Indicação médica prevalece

O Tribunal de Justiça de São Paulo, após analisar diversas causas sobre o mesmo assunto, sumulou o tema, ou seja, firmou uma tese que se aplica a processos similares. A Súmula nº 90 fixa que:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Essa tese resulta da interpretação do artigo 12 da Lei 9656/98, que prevê que os planos devem cobrir também serviços de apoio diagnóstico e outros procedimentos, quando indicados pelo médico. Portanto, entende-se que se a doença está coberta, a operadora não pode restringir o tipo de tratamento prescrito, pois o parecer do profissional prevalece.

Liminar garantiu cobertura do Home Care pelo plano

Na ação em que pediu o Home Care pelo plano, houve pedido de liminar para obter o tratamento de imediato. Isso é muito comum em causas sobre Direito à Saúde já que o paciente muitas vezes não pode aguardar até o fim do processo. Para que se tenha êxito, no entanto, é preciso comprovar que a medida é urgente, por meio de documentos como:

• Laudos médicos;
• Exames;
• Histórico clínico. 

No caso do jovem com paralisia cerebral, o juiz concedeu o pedido de liminar e ordenou que o plano de saúde custeasse todos os materiais além de equipe para assistência em Home Care. Fixou ainda o prazo de 48 horas para que a decisão fosse cumprida, sob pena de incidir uma multa diária no valor de R$ 5 mil.

Direito à Saúde se sobrepõe à questão financeira

Como destacou na decisão, havia provas suficientes acerca do direito do paciente, já que houve indicação médica para o tratamento em Home Care. O juiz levou em conta ainda que o risco à saúde do jovem pela falta de suporte era muito maior do que eventual perda financeira pela empresa.

Como conseguir cobertura de Home Care pelo plano?

Em casos como o do jovem, em que há negativa de tratamento em Home Care pelo plano, uma das saídas é tentar um pedido de revisão junto à própria empresa de saúde. Caso ainda assim não tenha êxito, outra opção é entrar com uma ação judicial com pedido de liminar. Isso permite obter de forma mais rápida a assistência necessária, já que o curso do processo até uma decisão final pode levar meses.

Alguns documentos são essenciais para uma ação desse tipo, tais como o contrato do plano de saúde, que comprove o vínculo. Ainda, os laudos emitidos pelos médicos e exames que apontem a urgência em obter o Home Care pelo plano. No caso de um processo que envolve pacientes menores de idade, devem ser representados pelos pais ou responsáveis legais.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência em ações contra planos de saúde. No site consta o formulário para contato, bem como o WhatsApp, ou no telefone (11) 3181-5581.

Imagem em destaque: Pexels (RODNAE Productions)