Home Care deve ser custeado por plano de saúde após liminar

As doenças crônicas demandam tratamento constante em diferentes níveis. Para alguns tipos, o impacto no dia a dia é pequeno e muitas vezes, é possível conviver com esse tipo de doença sem grandes dificuldades.

Já em outros casos, o paciente passa a ter uma necessidade de cuidados regulares e diários. Esse tipo de situação é comum com portadores de doenças degenerativas, já que a tendência para quadros do tipo é a perda gradativa das funções motoras e mentais.

Assim, os médicos prescrevem o tratamento em home care, pois evita o transporte do paciente e quaiquer contatos com o ambiente hospitalar e infecções. Para saber mais, esse tema foi aprofundado neste artigo.

Dessa forma, o caso comentado abaixo retrata uma situação vivida por uma paciente idosa que precisou de home care e passou por impasses com o plano de saúde, até que precisou acionar a Justiça para resolver. Continue lendo para entender!

Doenças degenerativas levam a internamento

Segundo a Associação Brasileira de Alzheimer, cerca de 1,2 milhões de brasileiros sofrem com essa doença debilitante. Já o mal de Parkinson ou doença de Parkinson não possui dados oficiais nacionalmente, mas estima-se que até 2030, mais de 600 mil brasileiros serão portadores desse mal, de acordo com artigo da Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar.

E foi com essas duas doenças que uma paciente de 78 anos foi diagnosticada. Com o passar dos anos, a evolução do quadro levou a uma piora substancial, resultando que ficasse acamada.

A idosa não conseguia mais se alimentar, perdeu a capacidade de movimentação, possuía problemas respiratórios que demandavam a utilização de aparelhos, e seu estado geral exigia acompanhamento durante 24 horas por dia, já que podia sofrer com crises a qualquer momento.

Prescrição médica para home care

Por conta dessa soma de problemas, o relatório médico indicou que a paciente precisava urgentemente de acompanhamento domiciliar por um profissional de saúde, também chamado de home care.

Dessa forma, seu plano de saúde passou a fornecer tal serviço através de uma empresa terceirizada, especialista em medicina domiciliar.

Plano de saúde nega custeio do tratamento

Depois de certo tempo, conforme já se esperava, nenhuma melhora foi apresentada. E assim, a família da paciente foi surpreendida com a informação de que o plano de saúde não mais forneceria o tratamento.

O argumento utilizado foi de que a paciente não mais demandava o home care, apesar de claramente não ter ocorrido nenhuma modificação do quadro. 

Foi preciso recorrer à Justiça

Após a decisão da operadora, a família se viu em uma situação extremamente angustiante, tendo em vista que não podia arcar com os altíssimos custos que o home care envolve.

Assim, buscaram o auxílio de um escritório especializado em ações contra planos de saúde e liminares.

Liminar garante tutela antecipada na questão do home care

Em casos desse tipo, há a possibilidade de ingressar com um pedido de tutela antecipada na Justiça. Ou seja: em questões que envolvem disputas emergenciais, como em processos envolvendo justamente tratamentos de saúde, pode-se requisitar que o juízo emita uma decisão preliminar e muito mais rápida.

Foi esse o mecanismo aplicado com sucesso na ação da idosa. O juízo registrou o seguinte:

“Oportuno lembrar, ainda, a Súmula 90 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, cujo teor é o seguinte: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Direito ao home care é confirmado por Tribunal de Justiça

Após a decisão em primeira instância, a empresa operadora entrou com recurso no Tribunal de Justiça, almejando reverter a decisão.

Todavia, a jurisprudência é clara e não havia qualquer indício que pusesse em dúvida a necessidade de acompanhamento médico domiciliar. Por conta disso, o relator do recurso julgou o pedido como improcedente. Vale trazer os seguintes dizeres presentes na decisão:

“Denota-se, assim, que o estado de saúde da autora demanda cuidados que vão além daqueles que um familiar ou cuidador podem prestar. A necessidade de utilização do home care ficou patente, mostrando-se ilícita e abusiva a negativa perpetrada pela ré.”

Também foi dito que:

“Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei (9.656/98, conhecida como lei dos Planos de Saúde) estão estabelecidas no art. 12 e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência em ações contra planos de saúde e liminares. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay (Parentingupstream)