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É possível pagar a carência do plano de saúde?

Saiba como funciona a cobrança adicional para autorização de tratamentos dentro do período de carência.

05 de julho de 2021

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Quando o beneficiário precisa de tratamento e não pode esperar, pode ser uma boa ideia pagar a carência do plano de saúde. Dessa forma, é possível se esquivar dos períodos exigidos pela operadora e iniciar a terapia o quanto antes.

No entanto, o beneficiário deve se familiarizar com previsões contratuais antes de pagar a carência do plano de saúde, pois nem sempre, os períodos praticados pela operadora estão dentro dos limites legais.

Siga a leitura e saiba quando o segurado pode pagar a carência do plano de saúde!

O que é a carência do plano de saúde?

A definição de carência é dada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que diz o seguinte:

“Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”.

Esse período não é uma exigência obrigatória e, por isso, para a carência existir ela deve ser prevista por uma cláusula contratual. Ademais, sua incidência pode variar de acordo com o tipo de plano de saúde.

  • Individuais ou familiares: não há aplicação de carência.
  • Coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários há aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias (devem ser contados a partir da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa).
  • Coletivos por adesão: há aplicação de carência, mas cabe isenção em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Quanto tempo dura a carência?

A duração do prazo de carência depende de dois fatores: o tipo de serviço solicitado pelo beneficiário e a data de contratação do plano. Por isso, o consumidor deve se atentar ao que é estabelecido em contrato.

Quanto à data de contração do plano de saúde, entende-se que:

  • planos antigos (contratados antes de janeiro de 1999) possuem regras próprias, contidas no próprio contrato;
  • planos novos (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados  à legislação) seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde.

Se o segurado possuir um plano antigo, as regras sobre a incidência de carências devem ser previstas pelo contrato. Já para beneficiários de planos novos, as normas são estabelecidas no art. 12 da Lei dos Planos de Saúde.

De acordo com a legislação, a carência máxima é de:

  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
  • 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
  • 180 dias para demais procedimentos.

É possível pagar a carência do plano de saúde?

Sim. Existe a possibilidade de pagar a carência do plano de saúde e ser atendido antes do prazo previsto pelas cláusulas contratuais. Para isso, o beneficiário recebe uma cobrança de um valor adicional chamado agravo.

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É possível pagar a carência do plano de saúde através do agravo. | Imagem: Freepik (@drobotdean)

O agravo nada mais é do que um acréscimo no valor da mensalidade que concede ao consumidor o direito à cobertura integral de procedimentos pela operadora de saúde, podendo tratar inclusive uma DLP antes do prazo.

Contudo, é importante ressaltar que para pagar a carência do plano de saúde, é necessário negociar com a operadora. O valor e o período de vigência do agravo são definidos por livre negociação e o procedimento deve ser regido por Aditivo Contratual específico.

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Preciso pagar a carência do plano de saúde para ter direito ao tratamento?

Não necessariamente, pois existem situações em que a exigência de carências é abusiva e viola os direitos do consumidor. Nesse caso, não é necessário pagar a carência do plano de saúde, mas apenas comprovar que o período é indevido.

Esse tipo de situação é muito comum quando o beneficiário precisa tratar uma DLP ou fazer um parto com urgência. Isso ocorre porque, como foi observado acima, tanto as DLP quanto os partos possuem prazos de carência próprios.

Nesse sentido, a operadora de saúde entende que a carência a ser aplicada é aquela referente ao serviço que será realizado. No entanto, em caso de situação de urgência ou emergência, o prazo de carência é de 24 horas.

Portanto, nesse contexto, o prazo é considerado abusivo e o segurado não deve acatar a exigência, nem pagar a carência do plano de saúde.

O que fazer diante da exigência abusiva de carências?

Diante da exigência abusiva de carências, o paciente pode acionar a Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e denunciar a operadora de saúde.

Para isso, o paciente deve ter em mãos seguintes documentos:

  • a recomendação médica do tratamento;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Se a saúde ou a vida do paciente estiver em risco, é possível ajuizar a ação com pedido de liminar. Dessa forma, o processo é agilizado e, assim, evita-se que o segurado seja prejudicado pelo tempo de duração da ação.

A decisão liminar costuma sair dentro de poucos dias e garante o início do tratamento antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (@jcomp)

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