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Quatro direitos do paciente com câncer no plano de saúde

Conheça os quatro principais direitos do paciente oncológico como beneficiário do plano de saúde e saiba o que fazer diante da violação dessas garantias.

27 de junho de 2022 - Atualizado 21/11/2022

O pleno acesso ao tratamento é de extrema importância para a melhora do paciente oncológico e, para que isso seja possível, é necessário conhecer os direitos do paciente com câncer no plano de saúde.

Esses direitos são garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), pela Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, quando violados, podem ser exigidos na Justiça.

Conheça, neste post, os quatro principais direitos do pacientes com câncer no plano de saúde e saiba como contestar a violação dessas garantias e outras práticas abusivas através da Justiça.

1. Cobertura de medicamentos de alto custo

Muitos dos medicamentos oncológicos são de alto custo, o que impede a maioria dos pacientes de adquiri-los. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde é fundamental para a melhora desses segurados.

No entanto, a negativa de cobertura do tratamento oncológico é uma prática comum, o que impossibilita o acesso a medicamentos de alto custo para pacientes com câncer.

Geralmente, a recusa ocorre pelos seguintes motivos: quando o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, quando a indicação é experimental ou off-label, ou quando o medicamento é de uso domiciliar.

No entanto, a negativa de cobertura sob essas justificativas pode configurar prática abusiva em algumas situações. Entenda:

Falta de previsão no rol da ANS

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

  • a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
  • seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Quando esses requisitos são cumpridos e o plano de saúde mantém a negativa de cobertura, ela viola os direitos do beneficiário.

Indicação experimental ou off-label

Quando um medicamento é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ele é registrado sob uma indicação específica. No entanto, conforme a medicina avança, podem ser encontrados outros usos para a mesma medicação.

Essas indicações são amparadas por estudos e evidências científicas e podem ser prescritas por profissionais de saúde como tratamento experimental ou off-label (diferente do uso indicado na bula).

No entanto, os planos de saúde costumam negar a cobertura de tratamentos experimentais e off-label. Nesses casos, a principal alegação é de que a terapia coloca a saúde do paciente em risco.

Porém, como observado acima, essas indicações são baseadas em estudos e pesquisas que garantem a segurança do enfermo. Além disso, o médico é responsável por decidir qual o tratamento mais adequado e seguro para o paciente.

Por isso, os Tribunais brasileiros entendem que o plano de saúde não pode intervir na escolha do tratamento, o que torna a negativa de cobertura do tratamento experimental ou off-label abusiva.

Medicamento de uso domiciliar

Atualmente, os medicamentos para quimioterapia são menos agressivos e danosos à saúde do paciente. Por isso, muitas vezes, o tratamento oncológico com remédios pode ser feito em casa, sem observação médica.

No entanto, as operadoras de saúde costumam utilizar isso como justificativa para negar o custeio dos medicamentos, especialmente os de alto custo, alegando que não são obrigadas a fornecer medicamentos de uso domiciliar.

Porém, de acordo com a Lei nº 14.307/22, que altera a Lei dos Planos de Saúde, a cobertura da quimioterapia de uso oral e domiciliar é obrigatória. Assim sendo, nesse caso, a negativa de custeio configura prática abusiva.

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2. Redução do período de carência

De acordo com o entendimento jurisprudencial, quando o beneficiário recebe o diagnóstico do câncer após a contratação do plano de saúde, não é necessário cumprir carências para fazer o tratamento oncológico.

Já quando o paciente já sabe do diagnóstico antes de contratar o plano de saúde, o câncer entra no grupo de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) e, por isso, incide a Cobertura Parcial Temporária (CPT) sobre o contrato do paciente.

De acordo com a Resolução Normativa nº 124 da ANS, durante a CPT, a operadora de saúde pode fazer, por até 2 anos, a suspensão da cobertura de:

  • Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
  • leitos de alta tecnologia;
  • procedimentos cirúrgicos.

No entanto, a CPT só vale para os tratamentos relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Além disso, diante de ocorrências de urgência ou emergência, a carência é de somente 24 horas. Se nessa situação o plano se negar a cobrir o tratamento oncológico, os direitos do paciente com câncer são violados.

3. Contratar um plano de saúde

Caso o paciente com câncer procure uma operadora para contratar o plano de saúde e seja impedido de firmar o contrato, ele pode conseguir até mesmo uma indenização por danos morais.

Isso porque essa situação configura conduta discriminatória e viola não só os direitos do paciente com câncer, mas também sua dignidade e seus direitos como consumidor.

4. Cobertura de cirurgias plásticas reparadoras

Embora cirurgias plásticas não sejam de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, quando elas fazem parte do tratamento oncológico e do processo de reabilitação do paciente com câncer, deve haver o custeio.

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Esse é o caso de procedimentos reparadores como, por exemplo, a reconstrução da mama depois de uma mastectomia. Além disso, também devem ser cobertas as cirurgias necessárias depois da retirada de um tumor.

Esse também é o caso de tratamentos de reabilitação como, por exemplo:

  • fisioterapia;
  • terapia;
  • nutrição;
  • fonoaudiologia.

O que fazer diante da violação desses direitos?

Caso o plano de saúde viole um dos direitos do paciente com câncer, ele pode contestar a situação.

Para isso, o primeiro passo é entrar em contato com a operadora de saúde e pedir informações sobre o ocorrido. Nesse momento, é fundamental guardar protocolos de atendimento e registros da conversa (prints, e-mails trocados, etc).

Caso não seja possível resolver diretamente com o plano de saúde, o paciente pode acionar os seguintes órgãos de proteção ao consumidor:

  • ANS;
  • Procon;
  • Consumidor.gov.

Além disso, também existe a possibilidade de contestar a violação dos direitos do paciente com câncer através da Justiça, ajuizando uma ação contra a operadora.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando a enfermidade do tratamento (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: Freepik (freepik)

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