Redação
Receber o diagnóstico de câncer já é, por si só, uma das experiências mais difíceis que alguém pode enfrentar. Descobrir logo depois que o plano de saúde recusa o tratamento de câncer — seja a quimioterapia, um medicamento oncológico de alto custo ou uma cirurgia — é uma violação que vai além do contrato: compromete a saúde e a vida do paciente.
O tratamento oncológico é de cobertura obrigatória nos planos de saúde registrados na ANS, independentemente do tipo de tumor, do estágio da doença ou do medicamento prescrito. Quando a operadora recusa ou limita esse acesso, na maioria dos casos está descumprindo a lei — e a Justiça tem determinado, frequentemente em menos de 48 horas, a liberação do tratamento por meio de liminar.
Este guia explica quais são os direitos do paciente com câncer no plano de saúde, por que as operadoras negam (e por que essas justificativas não resistem ao escrutínio jurídico) e como agir com urgência para garantir o tratamento.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de câncer?
Sim, sem exceção de tipo de tumor. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) determinam que qualquer doença reconhecida pela CID — inclusive o câncer em todas as suas formas — deve ser coberta pela operadora. Não importa se o plano é básico ou premium: a cobertura oncológica é obrigatória.
O que a operadora tenta fazer é questionar o tipo de procedimento ou medicamento, argumentando que não está no Rol da ANS. Mas o STJ e os tribunais estaduais são firmes: o Rol da ANS é referência mínima, não um teto. Quando há indicação médica e comprovação científica de eficácia, o plano deve custear — conforme as Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP e a Lei nº 14.454/2022.
Quais são as negativas mais comuns em tratamentos oncológicos?
O plano de saúde pode negar quimioterapia?
Não. A quimioterapia — inclusive a oral administrada em casa — é de cobertura obrigatória quando prescrita por médico oncologista. Operadoras que negam o custeio de quimioterapia oral alegando ser de ‘uso domiciliar’ praticam conduta abusiva. A Súmula 95 do TJSP é direta: havendo indicação médica para tratamento quimioterápico, o plano deve cobrir.
O plano pode negar medicamento oncológico de alto custo?
Não, quando há prescrição médica e o medicamento possui registro na ANVISA. O argumento de ‘tratamento experimental’ ou ‘ausência no Rol’ não é válido nesses casos. A Súmula 102 do TJSP veda a negativa de cobertura com esse fundamento quando há indicação expressa do especialista. A Lei nº 14.454/2022 reforçou esse entendimento para situações sem alternativa eficaz no Rol.
O plano pode negar cirurgia oncológica ou procedimento reparador?
Não. Cirurgias oncológicas — incluindo procedimentos reparadores diretamente ligados ao tratamento, como a reconstrução mamária pós-mastectomia — são de cobertura obrigatória. A recusa de materiais cirúrgicos ou de procedimentos complementares ao tratamento do câncer, como radioablação hepática, configura prática abusiva passível de reversão judicial imediata.
O plano pode alegar doença preexistente para negar o tratamento?
Só se realizou exame médico admissional antes da contratação. Sem esse exame, a operadora não pode alegar doença preexistente — conforme Súmula 105 do TJSP. O diagnóstico recebido após a adesão ao plano não pode ser tratado como condição preexistente quando a operadora dispensou a perícia prévia.
Quais são os direitos do paciente com câncer no plano de saúde?
Os direitos garantidos pela legislação, pela ANS e pela jurisprudência consolidada incluem:
- Cobertura de todos os tratamentos oncológicos prescritos, incluindo quimioterapia oral e intravenosa;
- Acesso a medicamentos de alto custo registrados na ANVISA, ainda que fora do Rol da ANS;
- Carência máxima de 24 horas em urgências e emergências oncológicas — prazos maiores são ilegais;
- Cobertura de cirurgias reparadoras ligadas ao tratamento do câncer, como reconstrução mamária;
- Direito à segunda opinião médica sem custo adicional, quando indicada pelo especialista;
- Proibição de discriminação — o plano não pode negar contratação ou cobertura com base no diagnóstico de câncer;
- Indenização por danos morais quando a negativa abusiva causar sofrimento comprovado ao paciente ou à família.
O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento oncológico?
Passo 1: Documente tudo imediatamente
Reúna o relatório médico com diagnóstico completo e justificativa clínica do tratamento, a negativa por escrito (ou protocolo do atendimento em que a recusa foi comunicada) e todos os exames que embasam a prescrição. Quanto mais detalhado o relatório, mais sólida é a base para a liminar.
Passo 2: Exija justificativa formal da operadora
A Resolução Normativa 395 da ANS obriga a operadora a justificar qualquer negativa por escrito em até 24 horas. Esse documento é indispensável para a contestação judicial.
Passo 3: Recorra à ANS
Registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em casos graves, o órgão pode notificar a operadora e aplicar sanções administrativas. Em situações urgentes, porém, não dependa apenas da ANS — a via judicial é mais ágil.
Passo 4: Acione a Justiça com pedido de liminar
Com um advogado especializado, é possível obter uma liminar judicial em 24 a 48 horas, determinando a liberação imediata do tratamento. Não é preciso aguardar o fim do processo: a liminar produz efeitos desde sua concessão.
Quais documentos preciso reunir para entrar na Justiça?
Para ingressar com ação contra o plano de saúde por negativa de tratamento oncológico, reúna:
- Relatório médico completo com diagnóstico, CID, descrição do tratamento e justificativa clínica;
- Negativa de cobertura por escrito ou protocolo do atendimento em que a recusa foi comunicada;
- Cópia do contrato do plano de saúde (condições gerais);
- Carteirinha do plano, RG, CPF e comprovante de pagamento das mensalidades recentes;
- Bula do medicamento com registro ANVISA (se aplicável) ou referência científica do procedimento;
- Comprovantes de despesas pagas às suas custas, se o tratamento já foi realizado particularmente.
Casos reais: decisões que garantiram tratamento oncológico na Justiça
A seguir, exemplos reais de decisões publicados no site do escritório que ilustram como a Justiça protege pacientes com câncer contra negativas abusivas.
📌 Unimed é condenada a reembolsar R$ 54.292,38 por negar medicamento Tepadina® (Tiotepa) a paciente com linfoma não Hodgkin — A operadora alegou ausência de registro na ANVISA. O TJSP determinou reembolso integral: a importação do Tiotepa era autorizada e a indicação médica, indiscutível.
📌 Unimed Curitiba é condenada a restituir integralmente as despesas de paciente que realizou cirurgia oncológica de urgência — Paciente com câncer de mama teve materiais cirúrgicos negados sem justificativa formal. A Justiça reconheceu a abusividade e determinou reembolso integral.
📌 Bradesco Saúde é condenada a reembolsar R$ 126.597,91 por negar medicamentos Avastin® e Afinitor® a paciente com glioblastoma — A Justiça de São Paulo reafirmou que o rol da ANS é referência mínima e condenou a operadora ao reembolso integral dos valores pagos pelo paciente.
Como o escritório Rosenbaum Advogados pode ajudar
A Rosenbaum Advogados tem ampla experiência na defesa de pacientes oncológicos contra negativas de cobertura de planos de saúde.
Nossa equipe analisa cada caso com urgência: avaliamos a força da prescrição médica, identificamos a melhor estratégia e, quando necessário, ingressamos com pedido de liminar para que o tratamento não seja interrompido. O atendimento é totalmente digital.
Se o plano de saúde negou a cobertura do seu tratamento oncológico, você pode entrar em contato com um especialista para entender seus direitos.
