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Como pedir o reembolso do plano de saúde?

Entenda quando é possível conseguir a restituição de valores pagos em consultas particulares.

05 de maio de 2022 - Atualizado 05/05/2022

Solicitar o reembolso do plano de saúde pode ser necessário em diversas situações, como:

  • quando não é possível realizar um procedimento dentro da rede credenciada por falta de profissionais ou estrutura;
  • quando o beneficiário passa com o mesmo médico há anos e o profissional deixa de fazer parte da rede credenciada;
  • quando o segurado arca com suas despesas médicas por erro da operadora de saúde e tem direito ao ressarcimento do valor que foi gasto.

Por isso, é fundamental que o consumidor esteja familiarizado com as regras para pedir o reembolso do plano de saúde. Dessa forma, é possível evitar aborrecimentos quando for necessário solicitar uma reparação.

Siga na leitura para entender essas normas e saber quando e como solicitar o reembolso do plano de saúde e o que fazer diante de situações abusivas como a negativa de ressarcimento, atraso no pagamento e reparações com valores mais baixos do que o esperado!

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

O reembolso do plano de saúde pode ocorrer em duas situações.

A primeira delas é quando o beneficiário arca com suas próprias despesas por um erro do plano de saúde. Esse é o caso de segurados que recebem cobranças indevidas, por exemplo.

Os casos em que a rede credenciada ao plano de saúde não possui recursos para atender o paciente (seja por falta de um profissional capacitado para atendê-lo ou de estrutura, por exemplo) também entram nessa “categoria” de reembolso.

Já no segundo caso, o reembolso do plano de saúde é um benefício oferecido por algumas operadoras e, por isso, não são todos os convênios médicos que contam com essa vantagem.

Nessa situação, o reembolso do plano de saúde é um direito do paciente que pode ser atendido na rede credenciada, mas tem preferência por um profissional que não atende o seu plano de saúde.

Se for previsto em contrato, o beneficiário pode fazer uma consulta ou procedimento fora de rede credenciada e depois apresentar a nota fiscal ou recibo para solicitar o reembolso das suas despesas.

No entanto, é importante ressaltar que, nessa situação, o reembolso do plano de saúde possui um limite prefixado. Por isso, a reparação pode ser somente parcial caso as despesas ultrapassem o teto máximo.

Quando tenho direito ao reembolso do plano de saúde?

Isso pode variar de contrato para contrato, mas existem algumas situações mais comuns em que o reembolso do plano de saúde pode ser solicitado. Confira!

Casos de urgência emergência

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº  9.656/98), emergência é quando há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente e urgência é quando ocorre um acidente pessoal ou complicação na gravidez.

Nessas situações, visto que o paciente está correndo risco grave, muitas vezes não há tempo hábil para encontrar atendimento na rede credenciada ou chegar a um hospital, clínica ou pronto socorro do plano de saúde.

Por isso, o paciente pode ser atendido fora da rede credenciada e solicitar o reembolso do plano de saúde posteriormente.

Falta de estrutura

Quando a operadora não possui estrutura ou profissional capacitado para atender o paciente na rede credenciada ou em uma região próxima ao segurado, também é possível pedir o reembolso do plano de saúde.

Ainda que o serviço esteja previsto na cobertura do plano, o reembolso é um direito do paciente nos casos em que o atendimento fica muito longe.

Nesse caso, o beneficiário paga pelo atendimento particular e, em seguida, solicita o reembolso do plano de saúde.

Negativa de atendimento

Caso a rede credenciada se recuse a atender o beneficiário, ele não tem opção senão procurar atendimento particular, sendo necessário arcar com as despesas médicas do seu tratamento.

Quando isso ocorre, visto que há uma falha na prestação de serviço, o reembolso do plano de saúde é um direito do segurado.

A operadora de saúde só não é obrigada a reembolsar o segurado em caso de atendimentos eletivos (que não são considerados urgência e emergência).

Livre escolha

Como observado acima, o reembolso do plano de saúde em caso de livre escolha (quando o paciente opta por ser atendido por um profissional não credenciado ao seu convênio) não é uma regra.

Por isso, caso esteja contando com o ressarcimento das suas despesas médicas, o beneficiário deve se informar sobre essa possibilidade antes de buscar atendimento particular.

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Como solicitar o reembolso do plano de saúde?

Confira, passo a passo, como conseguir o reembolso do plano de saúde:

1. Conheça as regras

Visto que as normas para que o paciente seja reembolsado podem apresentar algumas diferenças de operadora para operadora, é fundamental estar familiarizado com o contrato antes de pedir a reparação.

2. Guarde documentos comprobatórios

Para conseguir o ressarcimento, pode ser necessário que o beneficiário comprove que a reparação é seu direito. Por isso, é importante guardar comprovantes do atendimento e documentos que indiquem a obrigação da operadora.

3. Entre em contato com o convênio

Para fazer o pedido, basta entrar em contato com a operadora de saúde e abrir o requerimento de reembolso. Feito isso, a própria empresa solicitará os documentos necessários para aprovar a reparação.

4. Envie os documentos

É necessário comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital e também o valor que foi pago pelo atendimento.
Para isso, o segurado deve apresentar a nota fiscal com todos os valores que foram cobrados (com material, medicamentos e honorários do médico). Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.
Em casos de negativa de atendimento, por exemplo, pode ser necessário comprovar que a rede credenciada se recusou a prestar o serviço solicitado.

Qual o prazo para pedir o reembolso do plano de saúde?

O prazo para solicitar a reparação varia de acordo com as regras de cada operadora de plano de saúde.

Na maioria dos casos, o prazo máximo para solicitar o reembolso do plano de saúde é de 30 dias. No entanto, também existem contratos com tolerância maior e, em alguns casos, o prazo pode ser de até 1 ano.

Quais documentos o beneficiário deve apresentar para pedir o ressarcimento?

Os documentos que devem ser apresentados pelo beneficiário variam de acordo com o tipo de procedimento. Confira:

  • para consultas, é necessário apresentar o recibo ou nota fiscal;
  • para exames, é necessário apresentar a prescrição do médico e nota fiscal original;
  • para cirurgias, é necessário apresentar o relatório do cirurgião, cópia do boletim anestésico e comprovantes originais de pagamento;
  • para internações, é necessário apresentar o relatório médico, fatura hospitalar detalhada e documento original fiscal de pagamento;
  • para outros procedimentos, é necessário apresentar recibo ou nota fiscal original, relatório médico comprovando o procedimento e boletim anestésico (caso tenha obtido anestesia);
  • para remoção do paciente, é necessário apresentar a nota fiscal, relatório fundamentado do médico assistente onde consta o diagnóstico e tipo de remoção necessária.

No entanto, é importante ressaltar que cada plano de saúde pode ter sua própria lista de documentos obrigatórios. Por isso, o paciente deve estar atento ao solicitar o reembolso das despesas médicas.

Como é calculado o reembolso do plano de saúde?

Cada plano de saúde tem uma política própria para calcular o reembolso do plano de saúde e, por isso, o consumidor deve ler o contrato com cuidado para entender as regras bases de cálculo.

Existem planos de saúde que garantem 100% do valor, enquanto outros oferecem 50% ou até mesmo 30% do valor pago. Geralmente, isso é estabelecido em uma tabela de serviços além se estar previsto em contrato.

Que problemas o beneficiário pode ter com o reembolso do plano de saúde?

Existem algumas situações indevidas que podem pegar o beneficiário desprevenido ao solicitar o reembolso do plano de saúde. As principais são:

Negativa de reembolso

Caso o beneficiário esteja de acordo com as normas para conseguir o ressarcimento de suas despesas médicas, a negativa de reembolso do plano de saúde configura prática abusiva e não deve ser tolerada.

Atraso no reembolso

O plano de saúde tem o prazo de 30 dias para restituir os valores pagos pelo beneficiário após a solicitação de reembolso. Passado esse período, o consumidor deve contestar a situação.

Reembolso inferior ao valor devido

Como observado acima, o reembolso do plano de saúde nem sempre cobre totalmente as despesas do beneficiário. No entanto, o segurado deve estar atento ao que diz o contrato para não sair no prejuízo.

Caso desconfie de valores muito baixos, o beneficiário pode entrar em contato com a operadora para contestar a situação e até mesmo pedir a discriminação do cálculo realizado para definir o ressarcimento.

O que o consumidor pode fazer nessas situações?

Caso tenha problemas com o reembolso do plano de saúde, o beneficiário pode acionar a Justiça para conseguir o ressarcimento. Em alguns casos, é possível conseguir, além da indenização por danos materiais, uma reparação pelos danos morais.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição do tratamento realizado;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo o segurado tem para acionar a Justiça?

O entendimento dos Tribunais quanto ao prazo prescricional para ações sobre o reembolso do plano de saúde pode variar de acordo com as peculiaridades do caso e motivo pelo qual a reparação foi negada.

Existem ações que prescrevem um ano após ocorrido. No entanto, também existem entendimentos que defendem o prazo de três ou até mesmo dez anos para que o beneficiário acione a Justiça.

Por isso, é aconselhável buscar a orientação de um advogado o quanto antes para evitar sair no prejuízo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (gpointstudio)

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