7 dicas para quem não sabe como contratar um convênio

Existem três modalidades de plano de saúde, cada uma delas com suas peculiaridades e características. São elas o plano individual (ou plano familiar), o plano coletivo por adesão e o plano coletivo empresarial.
O plano individual ou familiar é vendido para pessoas físicas, podendo cobrir um único usuário ou uma família. Nesse caso, não há necessidade de que o consumidor tenha um vínculo empregatício ou de classe para a contratação.
Já nos planos de saúde coletivos, isso é diferente.
No plano coletivo por adesão, por exemplo, o consumidor precisa contratar ou se associar a alguma entidade de classe (como um sindicato, por exemplo) para poder se tornar beneficiário do convênio.
E, por fim, no plano coletivo empresarial, ou simplesmente plano empresarial, o consumidor depende de um vínculo empregatício. Geralmente, esse tipo de convênio é um benefício oferecido pela empresa, que custeia parte do serviço.
Saber da existência das três modalidades é fundamental, pois o consumidor fica mais familiarizado com as suas opções e pode fazer a escolha que mais faz sentido para atender suas necessidades e que se encaixa melhor na sua realidade.

Existem três tipos de reajuste do plano de saúde: 
1. Reajuste anual: ocorre todos os anos com base na variação dos custos do plano de saúde, sendo influenciado por variáveis como a inflação e a implementação de novas tecnologias na cobertura, por exemplo.
2. Reajuste por faixa etária: decorre do envelhecimento do consumidor, que paga mais ao atingir uma nova faixa etária pois acredita-se que beneficiários com mais idade acabam utilizando mais os serviços de saúde.
3. Reajuste de sinistralidade: é fixado conforme o número e o custo dos sinistros (uso dos serviços do plano de saúde, incluindo consultas, exames e os demais procedimentos) do usuário dentro de um determinado período de tempo.
Todos esses reajustes são previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas a incidência varia: enquanto os reajustes anuais e por faixa etária acontecem em todos os contratos, o reajuste por sinistralidade só ocorre nos contratos coletivos.
Além disso, também deve ser levado em consideração que estar previsto pela ANS e ser regulamentado pela ANS são duas coisas diferentes.
Por exemplo, o reajuste por faixa etária é regulamentado pela ANS, sendo obrigatório que os percentuais praticados pelo plano de saúde sejam fixos e informados no contrato oferecido ao consumidor.
Além disso, existem algumas regras que a operadora deve seguir:
● o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
● a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
● a operadora de plano de saúde não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.
Já no caso do reajuste anual, a regulamentação da ANS só abrange os planos individuais e familiares. Inclusive, as operadoras quase não comercializam mais essa modalidade.
Por isso, é fundamental buscar se informar sobre os reajustes praticados anteriormente pela operadora de saúde e verificar se a empresa não tem o hábito de usar essas brechas para realizar aumentos excessivos.

A maioria das pessoas que decidem contratar um plano de saúde estão buscando melhorar sua qualidade de vida. No entanto, sem uma boa rede credenciada, essa melhora pode ser mais difícil.
Por isso, saber quais são os hospitais, clínicas e laboratórios que a rede credenciada cobre é extremamente importante.
O ideal é dar preferência para planos cuja rede credenciada disponha hospitais bem avaliados e também uma boa variedade de profissionais e clínicas próximos à região onde o consumidor mora ou trabalha.
Isso é importante não só para se ter mais praticidade na hora de cuidar da saúde, mas também para que o beneficiário ainda tenha opções diante de ocorrências como descredenciamentos após a assinatura do contrato.

Como vimos acima, é comum que sejam praticadas mensalidades mais baratas nos planos coletivos.
No entanto, nessa modalidade de contratação existe um custo adicional que pode pesar no bolso do consumidor e precisa ser considerado: a coparticipação, que é uma cobrança feita com base no uso dos serviços do convênio. 
É importante se informar sobre a cobrança de coparticipação e buscar entender como ela funciona no plano de saúde escolhido antes de fechar o contrato.

Carência é o tempo inicial, quando contrata um plano de saúde, que o beneficiário precisa esperar para ter direito a ser atendido em um determinado procedimento.
Esse intervalo varia de acordo com o tipo de procedimento, podendo ser de, no máximo:
● 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
● 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
● 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
●180 dias para demais procedimentos.
No entanto, os prazos informados acima são os limites fixados pela ANS, havendo a possibilidade da exigência de carências menores (mas nunca maiores) pelas operadoras de saúde.
Caso o consumidor esteja em dúvida sobre como contratar um convênio ou indeciso entre tantas opções, a exigência de carências pode ser um dos critérios.

Existem três maneiras de reduzir os prazos: fazendo a portabilidade, a migração, a adaptação ou a compra de carências.
No primeiro caso, de portabilidade de carência, a operadora de saúde aceita os prazos já cumpridos pelo segurado no plano anterior, desde que o cliente:
● mantenha o vínculo ativo com o plano atual;
● esteja adimplente junto à operadora;
● respeite o prazo mínimo de permanência no plano*.
Também é possível fazer portabilidade especial da carência, que cabe nos casos em que:
● o titular do plano de saúde falece e o dependente perde o vínculo com a operadora, ou não tem condições de manter o contrato;
● a operadora tem seu registro cancelado pela ANS ou que entra em processo de liquidação extrajudicial;
● o beneficiário do plano empresarial é demitido ou exonerado sem justa causa;
● o beneficiário é aposentado e está no período final de manutenção do contrato com o plano empresarial.
Em último caso, temos a portabilidade extraordinária de carência, que só ocorre quando a própria ANS decreta o procedimento em situações excepcionais que impedem a aplicação das normas de portabilidade.
Já a migração é a troca do plano atual para outro vendido pela mesma operadora de saúde. Nesse caso, não há cobrança de carência porque o consumidor já é cliente da empresa.
A adaptação é a atualização de um convênio para que ele se enquadre nas regras da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998). Visto que o mesmo contrato é mantido, não pode haver uma nova aplicação de carências.
Por fim, há a possibilidade de pagar a carência do plano de saúde. Nesse caso, o beneficiário pode ser atendido antes do prazo previsto pelas cláusulas contratuais mediante o pagamento de um agravo, que é cobrado junto à mensalidade.
*Na primeira portabilidade, o prazo mínimo é de dois anos, mas caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária, o mínimo sobe para três anos. Já para portabilidades seguintes, o mínimo é um ano de permanência ou então dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

Alguns planos de saúde funcionam por reembolso e, nesse caso, as regras são previstas em contrato.
O consumidor precisa se atentar a esse detalhe e, principalmente, aos percentuais calculados pela operadora, afinal eles podem refletir em consultas, exames e outros procedimentos de rotina.
O cliente pode ser surpreendido no futuro por gastos inesperados, falta de assistência e restituição e, até mesmo, dificuldade em obter esclarecimentos por parte da operadora. Por isso, estar alinhado com a prestadora de serviços nesse aspecto é crucial.