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Cirurgia de urgência e o prazo de carência

Saiba como funciona o cumprimento de carências para cirurgias e outros procedimentos urgentes.

03 de junho de 2021

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Todas as pessoas estão expostas ao risco de sofrer um acidente e, consequentemente, precisar fazer uma cirurgia de urgência. Nessa situação, é fundamental que o paciente possa contar com assistência médica.

No entanto, não é incomum que os beneficiários sejam surpreendidos com negativas para a cobertura da cirurgia de urgência, mesmo quando há prescrição médica demonstrando a necessidade do procedimento.

Porém, existem situações em que a recusa de custeio é abusiva e viola os direitos do beneficiário. Confira quais são esses casos e saiba quando é possível acionar a Justiça para contestar a negativa de cobertura.

O que é uma cirurgia de urgência?

São consideradas situações urgentes aquelas que resultam de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Assim sendo, a cirurgia de urgência é indicada quando o paciente necessita de atendimento rápido, mas não imediato.

O que é carência?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”.

Esse período é previsto pelo contrato, podendo variar de acordo com o tipo de plano de saúde:

  • Individuais ou familiares: não devem ter aplicação de carência.
  • Coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários poderá haver aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa contratante.
  • Coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência, cabendo isenção apenas em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Além disso, surgem algumas diferenças dependendo da data em que o serviço foi contratado:

  • planos antigos (contratados antes de janeiro de 1999) possuem regras próprias, contidas no próprio contrato;
  • planos novos (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados  à legislação) seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde.

Qual o prazo de carência para cirurgias e outros procedimentos urgentes?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o prazo de carência varia conforme o tipo de serviço, sendo de:

  • 24 horas para situações de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
  • 180 dias para as demais situações.

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Negativa de cobertura da cirurgia de urgência pelo plano de saúde

Os planos de saúde utilizam justificativas variadas para negar a cobertura de tratamentos, como por exemplo:

  • a falta de previsão no rol da ANS;
  • o fato de a indicação ser diferente do que consta na bula (off-label);
  • a divergência de opiniões sobre o tratamento, especialmente nos casos em que o paciente apresenta a indicação de um médico não credenciado;
  • a alegação de que o tratamento possui finalidade estética;
  • o fato de o tratamento ser domiciliar.

Entretanto, no caso da cirurgia de urgência, a principal alegação é que o paciente ainda está cumprindo carência para autorização de procedimentos cirúrgicos.

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O prazo de carência para cirurgias eletivas é diferente do prazo para cirurgias de urgência e emergência. | Imagem: Freepik (peoplecreations)

Apesar de muito comum, essa alegação é equivocada, pois o prazo de carência para atendimentos urgentes é de 24 horas. Assim sendo, caso o tratamento urgente exija a realização de uma cirurgia, ela deve ser custeada.

A negativa de cobertura de procedimento de urgência viola o próprio objeto contratual de preservação à vida. Nesse sentido, e visto que o uso da carência como justificativa é indevido, a recusa de custeio configura prática abusiva.

O que fazer diante da recusa de custeio da cirurgia de urgência?

Caso seja surpreendido por uma negativa abusiva de cobertura, o beneficiário pode recorrer ao poder judiciário. Por meio da ação judicial, é possível contestar a recusa e garantir o custeio da cirurgia de urgência.

Para ajuizar a ação, é recomendável entrar em contato um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e fazer um relato detalhado sobre o caso para avaliar qual a melhor forma de resolver a situação.

Ademais, é importante juntar alguns documentos como:

  • a recomendação médica;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Os processos judiciais contra o plano de saúde levam, em média, entre 6 e 24 meses para serem julgados. No entanto, em ações que tratam de situações de urgência ou emergência, é possível agilizar o processo.

Nesse tipo de ação é possível entrar com o pedido de liminar, uma decisão concedida pelo juiz em tutela de urgência. Esse recurso costuma sair dentro de poucos dias, permitindo que o segurado inicie o tratamento antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Freepik (@wavebreakmedia)

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