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Quem precisa de cirurgia de Retinopexia durante a carência pode encontrar resistência por parte das operadoras para ter a cobertura. Isso porque, mesmo sendo um tratamento de urgência que visa corrigir o deslocamento de retina, a praxe dos planos é negar o custeio.
A Lei nº 9656/98 prevê que o período de carência contratual não se aplica em casos de urgência e emergência. E foi com base nisso que um paciente obteve na Justiça a ordem para que o plano arcasse com a cirurgia prescrita.
Ele teve diagnóstico de deslocamento na retina e a demora em realizar a cirurgia poderia levar à perda da visão. Nesse sentido, confira os detalhes do caso e os motivos que levaram à decisão em favor do usuário.
Paciente com indicação para cirurgia de Retinopexia
O homem aderiu ao plano de saúde no mês de abril de 2021, com o pagamento regular das mensalidades. Em meados de julho do mesmo ano, teve diagnóstico de descolamento de retina superior no olho direito.
A retina é uma camada de tecido nervoso, que tem como função formar a imagem, que irá para o cérebro pelo nervo ocular. Por isso, quando ocorre o descolamento, ela deixa de ter contato com os vasos sanguíneos, o que pode levar à morte das células.
Caso de emergência
Um dos riscos mais comuns nesses casos é a perda da visão, se o problema não for corrigido de forma rápida. Nesse sentido, o médico que atendeu o paciente indicou a cirurgia corretiva em caráter de urgência.
Negativa do plano para a cirurgia de Retinopexia durante a carência
A empresa do plano de saúde, por sua vez, negou o custeio da cirurgia de Retinopexia durante a carência. Conforme retorno dado ao usuário, o tratamento só poderia ser feito após o fim do período, que iria até 30/07/2021.
Em resposta, o plano não levou em conta a prescrição de urgência do médico que atendeu o paciente. Então, o homem optou por entrar com uma ação judicial para obter a cirurgia e assim evitar a piora do quadro de saúde.
O que diz a Lei nº 9656/98 sobre a carência nos planos de saúde?
A Lei dos Planos de Saúde, nº 9656/98 admite que os planos fixem prazos de carência para alguns tipos de tratamento. No entanto, há alguns limites para essas restrições, com relação ao tempo máximo, que são de:
- Até 360 dias para partos;
- Prazo não superior a 180 dias nos demais casos;
- Por fim, nos casos de urgência e emergência, o limite é de 24 horas.
O caso do homem com descolamento de retina, se incluía como urgência, uma vez que havia o risco de perda da visão. Apesar disso, a empresa não atendeu o pedido do médico para fazer a cirurgia.
Súmulas do TJ/SP e do STJ sobre o tema
Em linha com o que prevê a lei, as decisões dos tribunais em casos similares têm sido favoráveis aos usuários. Nesse sentido, as Súmulas nº 103 do Tribunal paulista e 597 do Superior Tribunal de Justiça fixam essa posição.
As súmulas são um resumo da tese fixada em uma das cortes, e servem para orientar os juízes em suas decisões. Desse modo, evita-se que haja sentenças conflitantes em casos idênticos.
Paciente ingressou com ação judicial para conseguir cirurgia de Retinopexia durante a carência
O homem que precisava da cirurgia de Retinopexia durante a carência decidiu mover uma ação judicial contra a empresa. Para isso, contou com o auxílio de um advogado do ramo de Direito à Saúde e do Consumidor.
Na ação, foram incluídos os documentos médicos com o diagnóstico e prescrição da cirurgia em caráter de urgência. Ainda, as decisões de casos similares com parecer favorável ao usuário foram trazidas, para o maior convencimento do juiz.
Pedido de tutela antecipada
Diante do risco de ter uma piora no quadro de saúde do paciente, até mesmo com a perda da visão, houve pedido de liminar. Este é um meio processual para obter o objeto da ação antes que a outra parte seja ouvida.
Para que seja deferida a liminar, é crucial que se demonstre o direito do autor, bem como a urgência do pedido.
Decisão considerou abusiva a negativa de cirurgia de Retinopexia durante a carência
Na análise do caso, o juiz deu razão ao pedido do autor e concedeu a liminar. Nesse sentido, pontuou que estavam presentes os requisitos, por meio do contrato e laudo médico anexados.
Com a decisão, a empresa ficou obrigada a custear a cirurgia como prescrito pelo médico. Ainda, em caso de não obediência da ordem, seria aplicada multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 10 mil.
Operadora deve cobrir o procedimento sob pena de multa
A empresa juntou sua defesa e sustentou que a negativa se baseava em cláusula do contrato, que previa a carência. Além disso, alegou que o caso do autor não seria de urgência e que poderia esperar o fim do período.
Mesmo com a resposta, a sentença manteve a liminar já concedida. Isso porque teve como abusiva a cláusula de carência já que o caso era de urgência. Afinal, a empresa não conseguiu infirmar o laudo médico do autor que indicou a necessidade da cirurgia.
Como agir quando o plano negar cirurgia de Retinopexia durante a carência?
Em casos como o do homem que tinha que fazer a cirurgia de Retinopexia durante a carência, a via judicial pode ser uma opção. Isso porque, a situação requer uma medida rápida, que pode ser obtida por meio de liminar.
Para mais chances de êxito nesse tipo de pedido, é essencial reunir alguns elementos. Assim, o cartão ou contrato do plano servem para provar a relação com a empresa. Ainda, os laudos médicos e exames são essenciais para mostrar a urgência.
Orientação de um especialista
Ter a orientação de um advogado também é muito importante nesses casos, pois ele pode tirar as dúvidas sobre as medidas cabíveis. Além disso, poderá formular os pedidos de forma técnica, bem como interpor recursos quando for preciso.
O Escritório Rosenbaum Advogados atua há vários anos no ramo de Direito à Saúde e do Consumidor. No site, consta o formulário de contato, bem como Whatsapp. O contato pode ser feito também no telefone (11) 3181-5581.
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