Você já imaginou a angústia de um pai ou mãe que vê seu recém-nascido sofrendo e precisando de um tratamento urgente? Pois bem, um plano de saúde recusou cobrir o tratamento para uma recém-nascida e, por essa razão, foi obrigado a pagar uma indenização de R$ 16 mil.
E é impensável ter seu plano de saúde suspenso e cancelado sem nenhum motivo aparente, não é? Um segurado passou por essa situação e, na busca pelos seus direitos, conseguiu uma indenização de R$ 5 mil por danos morais.
Agora, imagine ser um paciente com esclerose múltipla e ter seu pedido de medicamento negado indevidamente pelo plano de saúde? Esse caso é real e a paciente, com o auxílio de um advogado, conseguiu uma liminar que garantiu o tratamento tão necessário para sua saúde.
Apesar de absurdas, situações como essas são frequentemente vividas pelos segurados de planos de saúde e podem gerar muitas consequências aos pacientes e familiares, principalmente nos momentos de maior vulnerabilidade.
Se você está passando por uma situação de negativa de cobertura do plano de saúde, saiba que é possível reverter isso judicialmente e eventualmente ser indenizado pelos danos causados.
Como escritório de advocacia, acompanhamos diariamente essa realidade e com nossa missão de informar sobre os direitos do consumidor, compartilhamos com vocês três casos reais nos quais os beneficiários conseguiram, com a atuação de um advogado, reverter as negativas do plano de saúde.
1. Mãe consegue reverter judicialmente negativa de cobertura e garante o direito ao tratamento da filha recém-nascida
Após o parto, uma segurada de um plano de saúde foi surpreendida pela necessidade de internação da filha recém-nascida, que acabou ficando 60 dias no hospital.
No entanto, o plano de saúde informou que cobriria apenas os primeiros 30 dias de tratamento. Diante dessa situação, a mãe decidiu entrar com uma ação contra o plano de saúde, buscando uma indenização pelo tratamento recusado.
Em primeira instância e em recurso de apelação, foi argumentado que a segurada não havia comprovado sofrimento emocional ou constrangimento devido à recusa de cobertura, nem danos morais decorrentes do débito gerado.
No entanto, ao chegar ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), a relatora do caso discordou desse entendimento.
Isso porque o advogado da mãe argumentou que a recusa indevida de cobertura afetou negativamente a mãe, que estava em um estado de fragilidade devido à situação de saúde da criança.
Ele ressaltou que a preocupação e aflição com as despesas médico-hospitalares afetaram os cuidados com a criança e, portanto, ambas deveriam ser compensadas pelos danos morais sofridos.
A ministra do STJ concordou com esse argumento, esclarecendo que a indenização por era justificável dadas as circunstâncias.
Logo, com base no entendimento de que a recusa indevida de cobertura gera danos morais, pois agrava a aflição psicológica do segurado, o STJ decidiu que a operadora de saúde deveria pagar uma indenização no valor de R$ 16 mil, sendo R$ 8 mil para cada autora (mãe e filha).
Portanto, o argumento utilizado pelo advogado da mãe foi fundamental para convencer o tribunal de que a recusa de tratamento causou danos morais, resultando na decisão favorável à indenização.
2. Segurado que teve o plano de saúde suspenso indevidamente aciona a Justiça e recebe indenização
Após se aposentar, um segurado (ex-funcionário) continuou pagando as mensalidades diretamente ao plano de saúde que tinha na empresa e continuou a usufruir do plano mesmo após sua aposentadoria.
No entanto, ao tentar usar o plano de saúde, foi informado de que a empresa não estava pagando as mensalidades.
Inconformado com a situação, ele buscou auxílio de um advogado especializado a fim de obter o restabelecimento do plano, alegando que pagava as mensalidades diretamente e que estava em dia com os pagamentos.
Todavia, a seguradora alegou em sua defesa que suspendeu e cancelou o plano devido ao não pagamento das mensalidades pela empresa nos meses anteriores.
No entanto, o juiz considerou que essa alegação não era válida, pois o associado estava pagando as mensalidades diretamente e o não pagamento da empresa não deveria afetar o contrato mantido pelo associado. Portanto, a suspensão e o cancelamento do plano de saúde foram considerados abusivos pelo magistrado.
Sendo assim, além de restabelecer o plano de saúde, a seguradora foi condenada a pagar uma indenização de R$ 5 mil por ter suspendido e cancelado o plano de forma injusta, causando prejuízos emocionais ao associado.
O juiz considerou que a conduta da seguradora em suspender e cancelar o plano de saúde, mesmo com os pagamentos em dia, causou prejuízos à integridade emocional do associado. Tal conduta foi considerada uma ofensa aos direitos pessoais do consumidor, justificando a indenização.
Essa conquista reforça a importância de lutar pelos seus direitos e não se calar diante dos abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde.
PJe: 0733727-30.2016.8.07.0016
3. Paciente com esclerose múltipla consegue reverter judicialmente a negativa de medicamento de alto custo
Uma paciente com esclerose múltipla recebeu do médico a prescrição para tomar o medicamento Ocrevus® (ocrelizumabe), utilizado no tratamento dessa doença degenerativa que afeta as funções motoras.
O medicamento é considerado de alto custo e foi negada a cobertura por parte do plano de saúde da paciente. Além disso, o plano alegou que ainda precisaria de mais laudos para fazer a liberação do medicamento, mas a paciente nunca foi informada sobre quais documentos faltavam.
Em vista da urgência do tratamento, ela optou por recorrer ao sistema judiciário para obter o Ocrevus® (ocrelizumabe). Na decisão do processo, o juiz manteve a liminar para fornecer o medicamento enquanto fosse preciso de acordo com o pedido médico.
A autora juntou os e-mails que comprovam a negativa e, com base nas provas, ficou claro que a operadora se negou a fornecer o remédio ao pedir novos documentos. No entanto, em nenhum momento esclareceu à usuária o que seria preciso para seguir com o pedido.
Diante disso, o juiz entendeu que foi abusiva a recusa por parte da empresa, já que o remédio consta no rol da ANS e a urgência para dar continuidade ao tratamento é condição fundamental, uma vez que a vida deve sempre prevalecer.
Processo nº 1069245-46.2021.8.26.0002
Quando você se vê diante de uma negativa injusta por parte de seu plano de saúde, é normal se sentir desamparado e sem saber como proceder.
É nesse momento que um advogado especializado em planos de saúde pode ser seu maior aliado para contestar as negativas injustas e lutar pelos seus direitos.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no ramo de Direito do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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