Carência: portabilidade e situações de urgência e emergência

A carência é definida como um período ininterrupto, contado a partir do início do vínculo do beneficiário e do plano de saúde, previsto em contrato. Neste intervalo, o beneficiário paga as mensalidades mas não tem acesso a determinadas coberturas contratuais.

Portabilidade

Caso o consumidor resolva trocar o plano de saúde é obrigado a cumprir o período de carência novamente?

Para evitar o cumprimento de nova carência, existe a possibilidade de o beneficiário fazer a portabilidade. Para conseguir isso é necessário cumprir alguns requisitos:

1) O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
2) O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
3) O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
4) O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano.

Os prazos mínimos para a realização da 1ª Portabilidade é de permanência de 2 anos no plano de origem ou de 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.

Para a 2ª Portabilidade, caso já tenha feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano de permanência, ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Mas se o beneficiário estiver internado, a portabilidade só poderá ser requerida após alta da internação.

Ainda, antes de fazer a portabilidade é necessário verificar quais planos são compatíveis. Esta verificação é possível através do Guia ANS de Planos de Saúde.

PRAZOS DE CARÊNCIA

Quando a portabilidade não for aceita ou em caso de uma primeira contratação de plano de saúde, o período de carência dos planos é de no máximo 180 dias. Salvas três exceções: 

1. A cobertura de doenças e lesões preexistentes (doença que o indivíduo já possui e é ciente antes da contratação do plano) não agravadas tem carência de 24 meses. O agravo é um acréscimo no valor da mensalidade que o consumidor paga para não precisar cumprir a carência, tendo a cobertura do plano de saúde contratado de forma integral;
2. Na cobertura de partos a termo (aquele que ocorre entre 37 e 42 semanas) e procedimentos relacionados à gravidez, a carência é de 300 dias;
3. Nos atendimentos de emergências e urgências, o prazo máximo é de 24 horas da assinatura do contrato.

CARÊNCIA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Emergências são casos que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração médica. Urgências são casos que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 

Problemas podem surgir, quando o consumidor necessita de uma internação ou cirurgia, nestas situações.

Ainda que o prazo de carência para situações de urgência e emergência seja de 24hs, as operadoras de planos de saúde têm, reiteradamente, recusado o tratamento nessas situações, alegando que o beneficiário está cumprindo carências.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA EMERGÊNCIA E URGÊNCIA 

A recusa em cobrir o tratamento, em casos de urgência e emergência, é considerada abusiva, pois vai contra o Código de Defesa do Consumidor e o disposto na Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde.

Para esses casos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado julgados e súmula nesse sentido, com o intuito de forçar as operadoras de plano de saúde a obedecer o que a lei determina, inclusive com imposição de multa.

“STJ –  Súmula 597 –  A cláusula contratual de plano   de saúde   que   prevê   carência   para utilização   dos serviços   de   assistência médica nas situações de emergência ou de urgência   é   considerada   abusiva   se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

MEDIDAS JUDICIAIS 

Embora haja proteção legal e jurisprudencial que garantam que os planos de saúde não podem negar a cobertura de internação e tratamentos de urgência e emergência, esta prática ficou recorrente, frustrando as expectativas dos usuários.

Caso isto ocorra, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em ações contra planos de saúde, capaz de direcionar o beneficiário para entrar com ação na Justiça. Por meio de liminar, há garantia de cobertura pelo plano de saúde, seja para internação, cirurgia ou outro tratamento necessário à cura do beneficiário. As liminares, geralmente, são concedidas com rapidez. 

É importante ressaltar que, se a família optar por iniciar os procedimentos prescritos, ainda sem a liberação de cobertura pelo plano, a ação judicial pode buscar que a cobertura pelo plano de saúde englobe todo o período da internação, não havendo qualquer despesa ao beneficiário ou a seus familiares que tiverem autorizado o procedimento.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 com experiência em liminar plano de saúde.

Victor Hugo G. Toschi  – Advogado associado na Rosenbaum Advocacia.