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Prazo de carência em situações de emergência e urgência

10 de abril de 2019

Embora a legislação seja clara quanto ao prazo de carência, os planos de saúde têm gerado negativas de cobertura para atendimentos de emergência e urgência, o que gera uma conduta de prática abusiva.

O consumidor deve cumprir prazos ao adquirir um plano de saúde, para poder utilizar os serviços médicos que o mesmo oferece. Este período é denominado “carência” e remete ao tempo entre a contratação do plano e o início de sua utilização. No entanto, nos casos em que se verificar a necessidade de atendimento nas situações de emergência e urgência, não se pode exigir do beneficiário um prazo de carência superior a 24hs.

A legislação é clara quanto a esses quesitos, mas mesmo assim, o paciente pode se deparar com a negativa do plano de saúde para a cobertura destes atendimentos. Nesses casos, é importante buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, para defender os direitos do consumidor e conseguir liminar na Justiça.

Emergência e urgência

A Lei dos Planos de Saúde, lei 9.656/98, define as situações de emergência e urgência. As urgentes decorrem de acidentes pessoais ou complicações na gestação e as de emergência são aquelas que geram risco de morte ou lesões irreparáveis ao paciente. Em ambos os casos, há respaldo da lei para conseguir êxito na ação.

O artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde prevê os prazos máximos de carência:

– 24 horas para urgência e emergência

– 300 dias para parto a termo

– 180 dias para casos que envolvem exames e internações de alta complexidade

Doença preexistente

O paciente que já possui uma lesão ou doença antes da contratação de um plano de saúde, deve aguardar uma carência de 24 meses para começar a usar os serviços cobertos pelo plano. Alguns exemplos são procedimentos e cirurgias de alta complexidade, leitos em UTI e outros de alta tecnologia.

Negativa do plano de saúde

Há situações em que o paciente precisa de uma intervenção médica com urgência ou emergência e o plano recusa a cobertura. O principal argumento é de que a carência tem prazo de 180 dias, burlando uma determinação da lei de que a carência, nesses casos, é de 24 horas.

Também as operadoras se utilizam do argumento de que a internação vem decorrente de doença preexistente e a carência nessa situação, é de 24 meses da contratação do plano. Contudo, fica claro, segundo a lei, que o prazo se refere às internações marcadas e não as de caráter emergencial ou de urgência.

Entendimento dos Tribunais diante do prazo de carência

Tem sido cada vez mais comum, os juízes determinarem que a negativa de cobertura dos planos de saúde para tratamentos de emergência e urgência como prática abusiva. A jurisprudência se apoia no fato de as 24 horas como limite de prazo da carência estar prevista em lei, além de ser uma afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Vale ressaltar a Súmula 103, editada pelo TJ-SP: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98“.

Advogado especializado e ação judicial

É relevante citar como exemplo o caso de uma cliente jovem, de 17 anos, que havia contratado o plano de saúde há poucos meses e, sofrendo de fortes dores abdominais, foi atendida em pronto atendimento, onde recebeu o diagnóstico de cisto uterino com recomendação de cirurgia de emergência.

Ao procurar escritório especializado em ações contra planos de saúde, entrou com ação para buscar a liminar que garantiu a internação e a realização de todos os procedimentos médicos relacionados, inclusive a cirurgia recomendada pela equipe médica que a atendeu.

O paciente que passar por alguma situação de emergência ou urgência e receber uma negativa de cobertura pode recorrer à Justiça para defender os seus direitos. Por meio de ação judicial, o advogado especializado em Direito à Saúde pode recorrer e obter liminar que permite que o atendimento seja realizado, preservando, sobretudo, a vida do paciente.

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