Diante da negativa de cobertura do tratamento do câncer com Ibrance® (Palbociclibe), a paciente decidiu ajuizar uma ação contra o plano de saúde, na tentativa de obter o medicamento judicialmente.
Na ação, a Justiça condenou o tribunal a fornecer o medicamento enquanto durar o tratamento médico da beneficiária.
O que é e para que serve o Ibrance® (Palbociclibe)?
Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento indicado para tratar o câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo.
Esse medicamento deve ser utilizado em combinação com terapia endócrina:
- com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres na pós-menopausa; ou;
- com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
Qualquer médico pode indicar o Ibrance® (Palbociclibe)?
Sim, qualquer médico pode indicar o tratamento com Ibrance® (Palbociclibe), inclusive aqueles não credenciados à operadora. Em todo caso, o paciente pode apresentar a prescrição e solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
No entanto, é fundamental que o profissional de saúde faça a recomendação com cuidado, fornecendo detalhes sobre a câncer e o quadro do paciente, ressaltando a importância e a urgência do tratamento.
Uma prescrição médica bem elaborada é o primeiro passo para evitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, afinal este documento demonstra que a falta de tratamento coloca a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco.
Além disso, nos casos em que a recusa de custeio é feita, a prescrição também reforça que a situação é prejudicial para o consumidor. Nesse sentido, as chances de o beneficiário garantir o tratamento através da Justiça, por exemplo, são maiores.
Quais planos de saúde devem cobrir o Ibrance® (Palbociclibe) para câncer?
Todos.
É importante ressaltar que saúde é um direito constitucional e que o objeto do contrato firmado entre o beneficiário e o plano de saúde é justamente a preservação da saúde. Mas, em casos de negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe), isso é violado, principalmente quando se trata de medicamento de alto custo.
Assim sendo, o paciente pode contestar recusas indevidas e exigir o direito à cobertura do tratamento para câncer pelo plano de saúde, independente da “classe” do seu convênio médico e da modalidade contratada.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde?
Visto que o Ibrance® (Palbociclibe) pode demorar para constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo de acordo com a jurisprudência do STJ, sua cobertura pode ser negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente entrar com um processo contra o plano de saúde para pleitear a cobertura.
O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde?
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – Recurso Especial provido em parte, com determinação de reapreciação da apelação, nos termos de jurisprudência pacificada pela Quarta Turma do C. STJ – Precedente que não possui efeito vinculante – Na origem, a parte ora recorrida ajuizou ação, visando obter a cobertura de medicamento IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125 mg à parte autora, enquanto durar o tratamento médico – Insurgência da seguradora, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. V. Acórdão que negou provimento ao recurso interposto pela seguradora, mantendo a procedência integral da ação – Exame de divergência em relação a entendimento adotado pelo C. STJ em precedentes recentes, mencionados na r. decisão monocrática do Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este Tribunal – Reanálise de acordo com os parâmetros traçados pela jurisprudência atualizada do C. STJ que não altera o resultado do julgamento – Natureza do rol da ANS objeto de acesa controvérsia no âmbito do próprio C. STJ e objeto de embargos de divergência, com julgamento ainda não concluído – Droga prescrita pelo médico oncologista que acompanha a autora dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer – Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo C. STJ em sede de julgamento Repetitivo – Reapreciação de julgado por determinação do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Manutenção do Acórdão anteriormente proferido, negando provimento ao recurso de apelação.” (TJSP; Apelação Cível 1000083-50.2020.8.26.0405; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/03/2022; Data de Registro: 21/03/2022)
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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Ibrance® (Palbociclibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?
Estima-se que um processo judicial contra o plano de saúde dure, em média, entre seis e 24 meses. Isso depende do local onde é ajuizado, das peculiaridades do caso e da forma como a ação se desenvolve na Justiça.
É possível agilizar a ação?
Quando há urgência no início do tratamento, como é o caso de pacientes que necessitam de Ibrance® (Palbociclibe), costuma-se ajuizar a ação com um pedido de liminar, que é uma decisão concedida em caráter provisório.
A liminar ou tutela de urgência sai dentro de poucos dias, e garante que o paciente consiga iniciar o tratamento, logo no início do processo.
Se o segurado processar o plano de saúde, ele será punido?
Casos de retaliação dificilmente acontecem e, por isso, o consumidor pode ficar tranquilo. No entanto, caso isso ocorra, ele pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.
Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Sim, desde que o juiz declare ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde. O paciente pode apresentar à Justiça a negativa de cobertura e os comprovantes dos valores gastos pelo tratamento e, assim, pedir a condenação do plano em reembolsá-lo.
Porém, é importante ressaltar que existem casos de pacientes que conseguem somente a devolução parcial das despesas médicas. Por isso, há chances de o consumidor sair com um prejuízo financeiro.
Assim sendo, é aconselhável procurar a Justiça diante da negativa do plano de saúde para pedir a cobertura do tratamento. Isso porque, nesse momento, quando é reconhecido o direito ao custeio, na maior partes das vezes ele é integral.
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