Beneficiário consegue liminar para downgrade do plano de saúde

Ao contratar um plano de saúde, o custo da manutenção do serviço é um dos pontos mais relevantes para a maioria dos consumidores. Contudo, além do valor inicial, o beneficiário também deve se atentar aos reajustes que devem recair sobre a mensalidade.

Esses reajustes podem ser anuais, por faixa etária ou por sinistralidade, a depender do tipo de plano de saúde. Por isso, o consumidor deve analisar o contrato com cuidado antes de escolher um convênio.

No entanto, mesmo tomando todas as precauções, é possível que o segurado não consiga arcar com o aumento das mensalidades. Diante disso, uma alternativa é procurar um plano de saúde mais em conta.

Para isso, o consumidor pode pesquisar as ofertas de outras empresas ou optar por outro convênio da operadora já contratada. Nesse caso, existe a opção de downgrade do plano de saúde aos beneficiários que desejam uma cobertura mais simples.

Contudo, conseguir o downgrade do plano de saúde nem sempre é uma tarefa fácil, pois muitas operadoras se negam a fazer a migração.

Entretanto, é importante ressaltar que a negativa de downgrade do convênio médico é uma prática abusiva e, nessa situação, o segurado pode acionar a Justiça com o pedido de liminar para a migração de plano de saúde.

O entendimento judicial é favorável ao consumidor, conforme exposto no caso abaixo.

Tribunal garante liminar para migração de plano de saúde

Usuário do mesmo plano de saúde há algum tempo, o beneficiário acabou sendo prejudicado pelos reajustes do contrato e, em um determinado ponto, o custeio do convênio médico se tornou insustentável.

Por isso, o segurado entrou em contato com a operadora de saúde e solicitou o downgrade do seu plano de saúde para outro contrato com cobertura mais simples.

No entanto, para a sua surpresa, a migração foi negada pela operadora sob a alegação de que planos individuais não eram mais comercializados.

Visto que continuar com o mesmo contrato não era uma opção viável e a operadora se negava a aceitar sua solicitação, o beneficiário acionou a Justiça com o pedido de liminar para realizar o downgrade do plano de saúde.

Para a juíza da ação, a justificativa utilizada pela operadora de saúde para negar a mudança de convênio não era aplicável ao caso. Isso porque a situação não se tratava de comercialização de um novo plano, mas apenas de migração.

Ademais, a juíza ressaltou o fato de que o contrato firmado entre as partes prevê a possibilidade de downgrade do plano de saúde.

Com esse entendimento, o Tribunal proferiu a liminar para migração de contrato, concedendo à operadora de saúde o prazo de cinco dias para apresentar as opções de convênios inferiores ao consumidor e concluir a mudança.

Processo nº: 1041752-94.2021.8.26.0002.

O que é o downgrade do plano de saúde?

O downgrade é a mudança do padrão do plano de saúde para um nível inferior através da exclusão de alguns hospitais da rede credenciada. Geralmente são removidas as clínicas de alto custo e, com isso, o valor das mensalidades é reduzido.

Dessa forma, o beneficiário consegue a redução do custo do plano de saúde mantendo as mesmas condições contratuais. A única mudança é o descredenciamento de alguns hospitais, clínicas e laboratórios.

Por isso, caso precise de atendimento médico, o segurado conta com todos os tratamentos garantidos antes da mudança, precisando apenas se atentar aos estabelecimentos que foram descredenciados durante o downgrade do plano de saúde.

Também pode te interessar:

Mudança de plano de saúde
Ação contra o plano de saúde
Ação na Justiça contra plano de saúde é direito do paciente

Qual a vantagem do downgrade?

Além da economia com as mensalidades, existem outras duas vantagens principais do downgrade do plano de saúde.

A primeira delas, conforme observado acima, é que o beneficiário pode manter o seu contrato atual. Como resultado, não há alterações quanto às condições acordadas sobre a cobertura de tratamentos.

A outra vantagem é que ao contratar um novo convênio médico, pode ser necessário cumprir novamente todos os prazos de carência, porém essa exigência não existe caso o segurado opte pelo downgrade do plano de saúde.

Negativa de downgrade do plano de saúde

Não é incomum que, ao solicitar o downgrade do plano de saúde, o beneficiário receba uma recusa da operadora. Nesse caso, o consumidor se vê obrigado a continuar com o mesmo padrão de atendimento ou ao cancelar seu contrato.

Em contratos de planos de saúde coletivos, é comum que existam cláusulas que obstruem ou até mesmo proíbem o downgrade. Ademais, quando o convênio é individual, a operadora alega que não comercializa mais esse tipo de plano de saúde.

No entanto, a negativa de mudança do padrão de cobertura é abusiva, tanto em casos de solicitação de downgrade (para nível inferior) quanto para aqueles que solicitam o upgrade (para nível superior).

Nesse sentido, diante da recusa, o segurado pode acionar a Justiça para conseguir a migração.

Como ajuizar a ação?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o protocolo da solicitação de downgrade;
• a negativa de migração por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (wayhomestudio)