Atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde

A negativa de cobertura do atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde é uma prática recorrente. Contudo, o paciente que for alvo dessa prática abusiva pode recorrer ao poder judiciário para assegurar seus direitos.

Na maioria dos casos, as operadoras utilizam justificativas indevidas para negar o custeio das despesas médicas. Por isso, o entendimento dos Tribunais é favorável ao paciente, para que as negativas não coloquem a saúde dos segurados em risco.

Saiba quando a recusa de custeio do tratamento de urgência e emergência é indevida e conheça os principais meios para se defender dessa situação.

Qual a diferença entre urgência e emergência?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº  9.656/98):
– em casos de emergência há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente;
– casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gravidez.

Posso ser atendido fora da área de cobertura do plano em casos de urgência ou emergência?

Em alguns contratos de planos de saúde existe um dispositivo que garante o atendimento de urgência e emergência mesmo fora da área de cobertura. No entanto, a prestação desse serviço não é obrigatória.

Qual o prazo de carência para essas situações?

Conforme prevê o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde, a carência máxima para atendimento de urgência e emergência é de 24 horas.

Também são previstos limites para outros tipos de procedimento. Confira:

• 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes;
• 180 dias para demais procedimentos.

Quais são as regras para a cobertura obrigatória de atendimento de urgência e emergência?

Para os planos regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde, a cobertura do atendimento de urgência e emergência se torna obrigatória após as 24 horas da assinatura do contrato.

No entanto, existem algumas limitações de acordo com a segmentação do plano de saúde e a cobertura pode ser parcial. Por isso, além de conferir a situação das carências, o segurado deve se atentar ao tipo de plano contratado e ao tipo de atendimento necessário.

Confira essas condições na tabela abaixo:

Tipo de plano	Situação do plano	Tipo de atendimento	Cobertura
ambulatorial	independente da situação	independente do tipo	limitada a 12h
hospitalar	em carência	situação que não seja acidente pessoal	limitada a 12h
hospitalar	em carência	acidente pessoal	ilimitada
hospitalar	carência cumprida	independente do tipo	ilimitada
referência	independente da situação	independente do tipo	ilimitada

Nos casos em que a cobertura é limitada, a operadora não precisa mais arcar com a internação após o prazo. No entanto, o convênio é responsável pela remoção do paciente para uma unidade do SUS para que o atendimento continue.

Se for da vontade do paciente (ou dos responsáveis) continuar o tratamento em uma unidade que não seja do SUS, a operadora não tem responsabilidade médica e nem financeira sobre a remoção.

Caso o beneficiário apresente risco de morte e não seja possível fazer a remoção, o paciente (ou seus responsáveis) deve negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência com o hospital.

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Por que o plano de saúde nega a cobertura desses procedimentos?

Como foi explicado acima, existem diferentes prazos de carência para cada tipo de procedimento. Nesse sentido, pode haver uma certa confusão quando o segurado precisa de atendimento de urgência e emergência.

Isso ocorre porque, embora exista uma previsão legal que afirma com clareza que o prazo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas, os planos de saúde alegam que é necessário esperar mais.

Se o paciente precisa ser internado, por exemplo, a operadora afirma que é necessário cumprir 180 dias de carência. O mesmo ocorre quando o tratamento é para uma doença preexistente, cujo prazo é de 24 meses de contratação.

No entanto, quando o atendimento é referente a um quadro de urgência ou emergência, a cobertura é um direito do paciente após cumprir as 24 horas de carência.

Portanto, a negativa de custeio é uma prática abusiva, que viola o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou uma Súmula nesse sentido:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98.” (Súmula 103, TJSP)

O que fazer quando o plano de saúde se nega a custear o atendimento de urgência e emergência?

Em caso de negativa abusiva de cobertura do atendimento de urgência e emergência, o segurado pode recorrer à Justiça. Nesses casos, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde e garantir a cobertura das despesas médicas.

Para isso, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Ademais, é importante juntar alguns documentos, como por exemplo:

• a recomendação médica;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo demora o processo contra a operadora de saúde?

Geralmente, um processo contra o plano de saúde demora de 6 a 24 meses para ser julgado. No entanto, quando se trata de recusa de custeio de atendimento de urgência e emergência, é possível agilizar a ação.

Para isso, o paciente entra com o pedido de liminar, uma decisão concedida pelo juiz dentro de poucos dias. Esse recurso é deferido em caráter de urgência, e autoriza que o tratamento seja iniciado antes do fim do processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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