O beneficiário de plano de saúde, muitas vezes, conta com o sistema de reembolso, que funciona da seguinte maneira: o associado escolhe um médico de sua confiança, pagando a consulta (e, eventualmente, um procedimento médico), para que, num prazo de até 30 dias, seja reembolsado pela seguradora. Ocorre que, cada vez mais, os planos tem dificultado esse reembolso.

Caso o prestador de serviço não pertença à rede credenciada da seguradora, existe uma tabela sobre os valores de reembolso. Entretanto, geralmente as seguradoras não são claras quanto aos critérios de reembolso e nas chamadas “prévias de reembolso” mencionam muitas vezes valores ínfimos desestimulando os procedimentos. Nestes momentos que a consulta a um advogado especializado em planos de saúde se faz fundamental, sendo que a A Rosenbaum Advogados poussi em seus quadros advogados especializados para atuar nesses casos de recusa e negativa de reembolso.

Vários casos do escritório tem sido julgados favoravelmente aos segurados, uma vez que os juízes entenderam que as cláusulas do contrato que dizem respeito aos critérios de reembolso são incompreensíveis. Em alguns casos os juízes e Tribunal concedem o reembolso do valor integral dos procedimentos, cirurgia, materiais e etc.

Selecionamos a ementa de alguns desses casos conforme a seguir:

"SEGURO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PRETENDIDO REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES ATINENTES A EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS E CIRÚRGICOS A QUE SE SUBMETERAM O AUTOR E SUA ESPOSA. ADMISSIBILIDADE. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO JÁ DECLARADA NULA POR DECISÃO JUDICIAL. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM URS (UNIDADE DE REEMBOLSO DE SEGURO). INDETERMINAÇÃO. PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DEVIDO. SENTENÇA ALTERADA. RECURSO PROVIDO." (AC 1100339-19.2015.8.26.0100, Relator: Vito Gugliemi, Comarca São Paulo, Órgão julgador: 6ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 16/11/2016, Data de registro: 16/11/2016)

"COBERTURA DAS DESPESAS HOSPITALARES E REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS - DESCABIDA A RECUSA AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS (E DE SEUS AUXILIARES), POIS ABUSIVA A CLÁUSULA DE RESTRIÇÃO – CONTEÚDO DE DIFÍCIL COMPREENSÃO QUE, INSERIDO EM CONTRATO DE ADESÃO, CONTRARIA A PREVISÃO DO ARTIGO 54, PARÁGRAFO 4º, DA LEI NÚMERO 8078/90 – SENTENÇA MANTIDA- RECURSO IMPROVIDO"(AC 0110578-41.2011.8.26.0100, Relator: Flavio Abramovici, Comarca São Paulo, Órgão julgador: 2ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 17/01/2012, Data de registro: 18/01/2012) 

Além dos casos acima, temos verificado a exigência, por parte das seguradoras, de apresentação de laudos dos exames para o pagamento do reembolso. Embora os planos de saúde aleguem que façam isso para combater fraudes e desperdício, a prática é ilegal, pois equivale à quebra do sigilo médico. A Rosenbaum Advogados discorda totalmente desta exigência, que expõe a intimidade do paciente, o que não é permitido no ordenamento jurídico. Consulte nossos advogados especializados em planos de saúde sem compromisso em casos de negativa de reembolso e cobertura de procedimentos médicos.

DESTAQUE NA IMPRENSA

1 | novembro

Idosa cai em desembarque, e Justiça manda Gol pagar tratamento médico

Leia mais

17 | setembro

Voo cancelado: quando tenho direito à indenização?

Leia mais

4 | setembro

Reembolso do convênio: quais são os critérios

Leia mais