Negativa de cobertura para próteses, órteses, stents e válvulas é prática abusiva dos planos de saúde e cabe entrar na Justiça para conseguir liminar.

 

Um dos temas que preocupa os usuários de planos de saúde é a negativa de cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas por parte das seguradoras.

Ao preencher o formulário em nosso site e relatar o seu caso, o advogado especialista em plano de saúde do Escritório realizará análise e lhe responderá com a melhor conduta a ser tomada, quanto à possibilidade de ajuizar uma ação na Justiça contra o plano de saúde.

Os processos que ajuizamos demoram uma média de 6 a 24 meses e as liminares em até 48 horas em média, sendo que todo o trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (fotos, e-mails, whatsapp etc.) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, simplificado ao máximo pelo nosso Escritório.

As justificativas para a não cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas são: a) função meramente estética, principalmente com relação às próteses, pois não estaria ligada à manutenção da saúde
b) exclusão contratual no fornecimento desses materiais.

Apesar de as seguradoras expressamente preverem a exclusão destes itens da apólice, é possível, através de processo judicial, obrigar a seguradora a cobrir tais itens e procedimentos, uma vez que se o seguro cobre atos cirúrgicos; e logicamente, que as próteses, órteses, stents e válvulas são elementos acessórios ao ato cirúrgico e assim merecem a devida cobertura.

Através da Rosenbaum Advogados podemos ajudá-lo no processo e conseguir liminar contra o plano de saúde, obtendo autorização judicial para tais procedimentos.

Nos Tribunais tem prevalecido a noção da boa fé objetiva em detrimento do positivismo contratual, ou seja, se o contrato se refere à preservação da saúde, este deve ser o objetivo, consideradas como inválidas cláusulas que impeçam seu integral cumprimento. Nesse sentido, a jurisprudência abaixo:

“AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MATERIAL LIGADO AO ATO CIRÚRGICO E, PORTANTO, DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DEVER DE CUSTEIO RECONHECIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). DEVOLUÇÃO SIMPLES DA QUANTIA PAGA PELA AUTORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (AC 0005482-91.2012.8.26.0006, Relator: Paulo Alcides, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, Data do julgamento: 25/10/2016; Data de registro: 26/10/2016) ” 

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. danos morais. Cirurgia de coluna. Negativa de procedimento e materiais cirúrgicos. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Impossível é a exclusão da cobertura de materiais quando ligados ou indispensáveis ao próprio ato cirúrgico. Danos morais configurados. Quantum majorado para R$ 15.000,00. Honorários sucumbenciais mantidos. Inaplicáveis os termos do artigo 85 do novo CPC. Requisitos de admissibilidade do recurso sob a égide do CPC/1973. Recurso da ré a que se nega provimento e do autor a que se dá parcial provimento. (AC 1017535-87.2015.8.26.0554, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Comarca: Santo André, Órgão julgador: 7ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 25/10/2016; Data de registro: 25/10/2016)

Rosenbaum Advogados vem oferecer toda a experiência e especialidade de seus Advogados Especializados em Planos de Saúde.

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