Como um advogado pode ajudar a obter Keytruda® (Pembrolizumabe)?

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Keytruda® (Pembrolizumabe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Por que ocorre a negativa de cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou uma jurisprudência em que considera taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Keytruda® (Pembrolizumabe) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que o próprio STJ e os tribunais estaduais determinam que o convênio deve cobrir tratamentos não previstos pelo se não existir tratamento substitutivo na lista ou então no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Keytruda® (Pembrolizumabe) com a ajuda de um advogado.

O que é e para que serve o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

Keytruda® (Pembrolizumabe) é um medicamento utilizado no tratamento de:

• um tipo de câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
• câncer de pulmão ou câncer de pulmão de células não pequenas;
• câncer denominado carcinoma urotelial, dentre eles o câncer de bexiga;
• câncer de estômago denominado adenocarcinoma gástrico – junção gastroesofágica;
• câncer denominado Linfoma de Hodgkin clássico;
• câncer de rim denominado carcinoma de células renais.

Qualquer médico pode indicar o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Keytruda® (Pembrolizumabe).

Como um advogado pode ajudar a obter Keytruda® (Pembrolizumabe)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: Ação cominatória visando à cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento Keytruda/Pembrolizumabe – Neoplasia maligna pulmonar – Procedência da ação – Plano de assistência à saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde da paciente – Abusividade – (…) Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1040442-50.2021.8.26.0100)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do tratamento com os fármacos Keytruda (Pembrolizumabe) 200mg e Lenvima (Mesilato de Lenvatinibe 14 mg) – (…) – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label segundo a ANVISA – (…) Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento diante da prescrição médica – Recurso desprovido.” (TJ, A.C.: 1009188-65.2021.8.26.0001)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Keytruda® (Pembrolizumabe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

Também pode te interessar:

Abusividade do plano de saúde e o papel do advogado especialista
Como escolher um advogado? Saiba como contratar um advogado com segurança
Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que o câncer deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Keytruda® (Pembrolizumabe) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Keytruda® (Pembrolizumabe).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Keytruda® (Pembrolizumabe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica MSD diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (wirestock)