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Reembolsos de honorários e procedimentos médicos – Negativa de Cobertura

O beneficiário de plano de saúde, muitas vezes, conta com o sistema de reembolso, que funciona da seguinte maneira: o associado escolhe um médico de sua confiança, pagando a consulta (e, eventualmente, um procedimento médico), para que, num prazo de até 30 dias, seja reembolsado pela seguradora. Ocorre que, cada vez mais, os planos tem dificultado esse reembolso.

Caso o prestador de serviço não pertença à rede credenciada da seguradora, existe uma tabela sobre os valores de reembolso. Entretanto, geralmente as seguradoras não são claras quanto aos critérios de reembolso e nas chamadas “prévias de reembolso” mencionam muitas vezes valores ínfimos desestimulando os procedimentos. Nestes momentos que a consulta a um advogado especializado em planos de saúde se faz fundamental, sendo que a Rosenbaum Advogados possui em seus quadros advogados especializados para atuar nesses casos de recusa e negativa de reembolso.

Vários casos do escritório tem sido julgados favoravelmente aos segurados, uma vez que os juízes entenderam que as cláusulas do contrato que dizem respeito aos critérios de reembolso são incompreensíveis. Em alguns casos os juízes e Tribunal concedem o reembolso do valor integral dos procedimentos, cirurgia, materiais e etc.

Selecionamos a ementa de alguns desses casos conforme a seguir:

“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PRETENDIDO REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES ATINENTES A EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS E CIRÚRGICOS A QUE SE SUBMETERAM O AUTOR E SUA ESPOSA. ADMISSIBILIDADE. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE VALOR DE REEMBOLSO JÁ DECLARADA NULA POR DECISÃO JUDICIAL. FIXAÇÃO DE LIMITES COM BASE EM URS (UNIDADE DE REEMBOLSO DE SEGURO). INDETERMINAÇÃO. PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DEVIDO. SENTENÇA ALTERADA. RECURSO PROVIDO.” (AC 1100339-19.2015.8.26.0100, Relator: Vito Gugliemi, Comarca São Paulo, Órgão julgador: 6ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 16/11/2016, Data de registro: 16/11/2016)

“COBERTURA DAS DESPESAS HOSPITALARES E REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS – DESCABIDA A RECUSA AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS MÉDICOS (E DE SEUS AUXILIARES), POIS ABUSIVA A CLÁUSULA DE RESTRIÇÃO – CONTEÚDO DE DIFÍCIL COMPREENSÃO QUE, INSERIDO EM CONTRATO DE ADESÃO, CONTRARIA A PREVISÃO DO ARTIGO 54, PARÁGRAFO 4º, DA LEI NÚMERO 8078/90 – SENTENÇA MANTIDA- RECURSO IMPROVIDO”(AC 0110578-41.2011.8.26.0100, Relator: Flavio Abramovici, Comarca São Paulo, Órgão julgador: 2ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 17/01/2012, Data de registro: 18/01/2012)

Consulte nossos advogados especializados em planos de saúde sem compromisso em casos de negativa de reembolso e cobertura de procedimentos médicos.

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Avaliação dos clientes
Rosana Silva
Rosana Silva
13/08/2021
O Plano de saúde negou o fornecimento de um medicamento. Foram muito rápidos e eficientes. Em menos de uma semana foi resolvido é eu já agendei o procedimento.
Renner Carvalho
Renner Carvalho
12/08/2021
Excelente Escritório de Advocacia, são bastante atenciosos e 100% confiável.
Maj Cav Luciano CECMA
Maj Cav Luciano CECMA
12/08/2021
Cancelamento de voo pela Latam de POA para MAO, no check-in, devido ao voo ter a aeronave trocada por um modelo que não permitia nosso pet. Fomos realocados em um voo no dia seguinte e acomodados em um hotel com as despesas pagas pela Latam. Danos morais para 4 passageiros. Excelente trabalho!
Rafael Camilo
Rafael Camilo
11/08/2021
Competentes, acessiveis e comprometidos com o objetivo!
Esther Chame
Esther Chame
11/08/2021
Excelente trabalho com eficiência e profissionalismo.
Silvia Tello
Silvia Tello
07/08/2021
Tive uma mala perdida em um vôo doméstico e a companhia aérea me deixou desamparada. Precisei de assistência jurídica para reclamar meus direitos e encontrei o Escritório Rosembaum que me auxiliou no caso. Desde o primeiro contato até a conclusão do processo foram extremamente profissionais e transparentes, esclarecendo minhas dúvidas, meus direitos e os trâmites do processo. Parabéns à toda equipe do Rosembaum Advogados pelo êxito na causa e pelo serviço de excelência prestado.
Cleia Costa
Cleia Costa
29/07/2021
Sou do Amazonas e encontrei o escritório através do Google. Desde o primeiro contato percebi a seriedade e o profissionalismo do Rosenbaum Advogados. Honestos e competentes. Super recomendo!
Elisa
Elisa
16/07/2021
O escritório foi bastante profissional e conseguiu a devida indenização da empresa aérea.

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