Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo Fora do Rol da ANS

Entenda em quais situações os planos de saúde não podem se negar a fornecer medicamentos de alto custo fora do rol da ANS e saiba o que fazer inclusive como entrar com um processo judicial

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Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo Fora do Rol da ANS

Ficar doente traz, além da fragilidade emocional, uma instabilidade financeira, principalmente quando é necessário se submeter a tratamentos utilizando medicamentos de alto custo por um período prolongado.

Por exemplo, é o caso de tratamentos para diversas doenças crônicas como cânceres, doenças autoimunes, esclerose múltipla, entre outras.

Infelizmente, muitos dos medicamentos prescritos não são fornecidos pelo Sistema Único de Saúde – SUS, e mesmo pessoas beneficiárias de planos de saúde são surpreendidas com negativas de cobertura pelas operadoras de seus planos.

Uma das justificativas para a recusa de custeio pelos planos de saúde é o fato de o medicamento não constar no rol da ANS. 

Confira a seguir quando o plano de saúde é obrigado a fornecer um medicamento que está fora do rol da ANS e saiba o que fazer em caso de negativa por parte da operadora.

Os planos de saúde podem se negar a fornecer medicamentos de alto custo?

A priori, não! 

Em 2014, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que o plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo.

Desde então, os tratamentos para as doenças cujas coberturas estão previstas no contrato com o plano de saúde, devem ser fornecidos pelos mesmos.

Vale lembrar que no Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei n˚9.656, de 3 de junho de 1998, que determina a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

Ademais, os usuários dos planos de saúde são considerados “consumidores” de acordo com o STJ (Súmula 608), o que lhes garante uma proteção especial em relação aos abusos das seguradoras. O Código de Defesa do Consumidor prevê que qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva é considerada abusiva, cabendo ao consumidor o direito de buscar a sua nulidade.

Então, por que em alguns casos os planos de saúde se negam a fornecer medicamentos de alto custo?

Existem diversas situações nas quais os planos de saúde se negam a cobrir medicamentos de alto custo. As negativas mais comumente apresentadas são fundamentadas em cláusulas contratuais que desabrigaram o plano ou justificadas pelo fato de que determinado medicamento de alto custo não está incluído no rol da ANS. 

Porém, diversas são as situações em que a negativa apresentada pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva e é possível ser questionada judicialmente, garantindo que o beneficiário tenha acesso ao tratamento que necessita. 

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656/1998.

Vale acrescentar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é periodicamente atualizado, tendo em vista que novas tecnologias em saúde são continuamente incorporadas à prática assistencial. 

Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde e a definição de regras para sua utilização é regulamentada pela Resolução Normativa (RN) nº 470, de 9 de julho de 2021, que dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol.

Vale acrescentar que desde 1 ̊ de outubro de 2021, esse processo também passa por uma espécie de consulta pública, onde qualquer pessoa física ou jurídica poderá, a qualquer tempo, enviar Propostas de Atualização do Rol (PAR) à ANS. Isso é feito através da plataforma FormRol Web, que viabiliza o preenchimento e a protocolização dos formulários eletrônicos, conforme determina o art. 5º da RN nº 470/2021.

A última atualização do rol da ANS, que passou a vigorar a partir de 1º de abril de 2021, ocorreu por meio da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, e incluiu 69 novos itens de cobertura obrigatória, dos quais 50 são medicamentos e 19 são referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias.

Embora a publicação de um rol de procedimentos atualizado tenha gerado a expectativa de que os procedimentos e medicamentos de alto custo ali incluídos não teriam sua cobertura negada, na prática, isso não se aplica. 

O que se vê é a insistência dos planos em buscar maneiras de negar a cobertura de tais medicamentos, alegando, por exemplo, que o diagnóstico daquele paciente não se encaixa nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

É possível pleitear a cobertura pelo plano de saúde de medicamento não previsto no rol da ANS?

Sim, desde que haja prescrição médica indicando o uso do referido medicamento e que este tenha o registro sanitário devidamente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). É possível pleitear a cobertura de tratamentos perante o judiciário, por meio de pedido de liminar para que o tratamento seja iniciado com a brevidade e urgência necessárias.

É importante frisar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória. 

Portanto, mesmo que um determinado remédio de alto custo não esteja expressamente previsto no rol, quando houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, o plano não deveria negar o seu fornecimento. E, caso haja tal negativa, é possível se valer de uma medida judicial para pleitear a sua cobertura.

Como é o entendimento atual da jurisprudência em casos de medicamentos de alto custo fora do rol da ANS?

Via de regra, o entendimento que prevalece nos tribunais estaduais é o de que é abusiva a negativa de cobertura pelos planos de saúde de medicamentos de alto custo, quando há indicação médica e desde que haja registro na Anvisa.

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Os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo, inclusive os que não constam na lista do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. | Imagem: Freepik (freepik)

Em São Paulo, por exemplo, as decisões dos tribunais evoluíram para a criação de duas Súmulas sobre a matéria,  súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que determinam:

  • Súmula 96 – Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
  • Súmula 102 – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 

Vale citar também a súmula 95, que determina o seguinte regramento:

  • Súmula 95 – Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

No Superior Tribunal de Justiça (STJ), estão sendo julgados em 2021 pela Segunda Seção, dois casos (EREsp 1886929 EREsp 1889704) para harmonizar o entendimento sobre o tema, já que ainda há divergência entre as Turmas julgadoras.

Enquanto a Terceira Turma entende que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, contém apenas exemplos de tratamentos que deveriam ser cobertos pelo plano de saúde, a Quarta Turma defende a taxatividade do rol, o que significa dizer que os medicamentos que não estão incluídos no rol, não devem ser cobertos pelos planos de saúde, ainda que haja prescrição médica e registro na ANVISA.

Apesar de o julgamento em questão se aplicar apenas aos casos específicos dos recursos apresentados (não terão força vinculante para os demais), eles representarão uma forte sinalização da jurisprudência, para que os juízes pautem suas decisões nas situações análogas levadas à discussão no judiciário.

Na prática, mesmo havendo divergências nas decisões, tem se notado uma tendência de julgamentos favoráveis aos beneficiários dos planos de saúde. Isso porque a saúde deve ser entendida como bem maior, conforme previsto constitucionalmente. 

Além disso, é sabido que a velocidade das descobertas científicas de novos tratamentos não é acompanhada pelas atualizações do rol da ANS, o que privaria os pacientes de receberem os tratamentos mais eficazes.  

Outro aspecto importante é que algumas vezes, a justificativa para negar a cobertura do tratamento se baseia no fato de o uso do medicamento ser domiciliar, e não hospitalar. 

Atualmente, muitos tratamentos para doenças severas, como o câncer por exemplo, podem ser realizados em ambiente domiciliar. Sendo assim, as decisões judiciais vêm cada vez mais adotando a posição de que o fato de substituir um tratamento hospitalar, seria suficiente para justificar a cobertura desses tratamentos pelo plano de saúde.

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Como saber se um medicamento ou procedimento está incluso no rol da ANS?

Para saber se um medicamento de alto custo está incluso no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, basta acessar o portal oficial da agência reguladora e consultar.

O que fazer caso o plano de saúde se negue a fornecer um medicamento de alto custo por estar fora do rol da ANS?

Em algumas situações, as operadoras de planos de saúde tentam fundamentar a recusa no fato de que o tratamento não estaria incluso no rol de procedimentos da ANS.

Nesses casos, o ideal é buscar o auxílio de um advogado especialista em processos contra planos de saúde.

Para isso, será necessário reunir documentos como a prescrição médica indicando o tratamento com o medicamento de alto custo não previsto no rol da ANS e a recusa do plano de saúde por escrito.

Por conseguinte, o advogado pode entrar com um pedido de liminar, em face da urgência que o seu cliente, ou seja, o paciente tem pelo medicamento indispensável para prosseguir com seu tratamento. 

Vale destacar, que a liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente teria, a princípio, apenas ao final do processo.

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