Negativa de cobertura de medicamento de alto custo não previsto no rol da ANS

Ficar doente traz, além da fragilidade emocional, uma instabilidade financeira, principalmente quando é necessário se submeter a tratamentos utilizando medicamentos de alto custo por um período prolongado.

Por exemplo, é o caso de tratamentos para diversas doenças crônicas como os diversos tipos de câncer, as doenças autoimunes, esclerose múltipla, entre outras.

Infelizmente, muitos dos medicamentos prescritos não são fornecidos pelo Sistema Único de Saúde – SUS, e mesmo pessoas beneficiárias de planos de saúde são surpreendidas com negativas de cobertura pelas operadoras de seus planos.

Uma das justificativas para a recusa de custeio pelos planos de saúde é o fato de o medicamento não constar no rol da ANS. 

Confira a seguir quando o plano de saúde é obrigado a fornecer um medicamento que está fora do rol da ANS e saiba o que fazer em caso de negativa por parte da operadora.

Os planos de saúde podem se negar a fornecer medicamentos de alto custo?

A priori, não! 

Em 2014, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que o plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo.

Desde então, os tratamentos para as doenças cujas coberturas estão previstas no contrato com o plano de saúde, devem ser fornecidos pelos mesmos.

Vale lembrar que no Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei n˚9.656, de 3 de junho de 1998, que determina a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

Ademais, os usuários dos planos de saúde são considerados “consumidores” de acordo com o STJ (Súmula 608), o que lhes garante uma proteção especial em relação aos abusos das seguradoras. O Código de Defesa do Consumidor prevê que qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva é considerada abusiva, cabendo ao consumidor o direito de buscar a sua nulidade.

Então, por que em alguns casos os planos de saúde se negam a fornecer medicamentos de alto custo?

Existem diversas situações nas quais os planos de saúde se negam a cobrir medicamentos de alto custo. As negativas mais comumente apresentadas são fundamentadas em cláusulas contratuais que desabrigaram o plano ou justificadas pelo fato de que determinado medicamento de alto custo não está incluído no rol da ANS. 

Porém, diversas são as situações em que a negativa apresentada pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva e é possível ser questionada judicialmente, garantindo que o beneficiário tenha acesso ao tratamento que necessita. 

O que é o Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656/1998.

Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde e a definição de regras para sua utilização é regulamentada pela Resolução Normativa (RN) nº 470, de 9 de julho de 2021, que dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol.

Vale acrescentar que desde 1 ̊ de outubro de 2021, esse processo também passa por uma espécie de consulta pública, onde qualquer pessoa física ou jurídica poderá, a qualquer tempo, enviar Propostas de Atualização do Rol (PAR) à ANS. Isso é feito através da plataforma FormRol Web, que viabiliza o preenchimento e a protocolização dos formulários eletrônicos, conforme determina o art. 5º da RN nº 470/2021.

Em março de 2022, foi promulgada a Lei 14.307/22 com o intuito de trazer maior agilidade à inclusão de novos tratamentos ao rol da ANS. De acordo com a nova legislação, uma vez requerida a inclusão de um novo tratamento, procedimento ou medicamento, a ANS passou a ter o prazo de até 120 dias (prorrogável por mais 60 dias) para deliberar sobre sua inclusão, nos casos de se tratarem de tratamentos oncológicos, e de até 180 dias (prorrogável por mais 90 dias) para outros tratamentos, não podendo haver recusa sem justificativa razoável. Ainda,  caso não o faça dentro do prazo estabelecido, a inclusão será automática. 

Como resultado desta lei, em maio de 2022, 6 novos medicamentos oncológicos já foram incluídos no rol da ANS. Antes da promulgação da lei, as atualizações ocorriam a cada dois anos. 

Infelizmente, mesmo com a atualização do rol da ANS de forma mais frequente, o que se percebe  é a insistência dos planos em buscar maneiras de negar a cobertura de tais medicamentos, alegando, por exemplo, que o diagnóstico daquele paciente não se encaixa nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

É possível pleitear a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS pelo plano de saúde?

Sim, desde que haja prescrição médica indicando o uso do referido medicamento e que este tenha o registro sanitário devidamente aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). É possível pleitear a cobertura de tratamentos perante o judiciário, por meio de pedido de liminar para que o tratamento seja iniciado com a brevidade e urgência necessárias.

É importante frisar que ainda que o STJ tenha determinado que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo, ou seja, só devem ser cobertos os procedimentos e tratamentos ali constantes, o mesmo Tribunal determinou que devem haver exceções a esta regra,chamando o rol de “taxativo mitigado”. 

Portanto, mesmo que um determinado remédio de alto custo não esteja expressamente previsto no rol, quando houver indicação médica justificando a necessidade do uso da medicação, baseada em evidências científicas e com comprovação técnica de que os tratamentos disponíveis no rol já foram esgotados ou não são eficazes para o caso específico, seria possível se valer de medida judicial para pleitear a sua cobertura.

Como é o entendimento atual da jurisprudência em casos de medicamentos de alto custo fora do rol da ANS?

Via de regra, o entendimento que prevalece nos tribunais estaduais é o de que é abusiva a negativa de cobertura pelos planos de saúde de medicamentos de alto custo, quando há indicação médica e desde que haja registro na Anvisa.

Em São Paulo, por exemplo, as decisões dos tribunais evoluíram para a criação de duas Súmulas sobre a matéria,  súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que determinam:

• Súmula 96 – Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
• Súmula 102 – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 

Vale citar também a súmula 95, que determina o seguinte regramento:

• Súmula 95 – Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Em 08 de junho de 2022, em julgamento realizado pela Segunda Seção de Direito Privado, prevaleceu o entendimento de que o Rol da ANS deve ser considerado taxativo “mitigado”, com as seguintes exceções:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Apesar de o julgamento em questão se aplicar apenas aos casos específicos dos recursos apresentados (não terão força vinculante para os demais), eles representarão uma forte sinalização da jurisprudência, para que os juízes pautem suas decisões nas situações análogas levadas à discussão no judiciário.

Na prática, mesmo havendo divergências nas decisões, tem se notado uma tendência de julgamentos favoráveis aos beneficiários dos planos de saúde, e espera-se que essa tendência se perpetue. Isso porque a saúde deve ser entendida como bem maior, conforme previsto constitucionalmente. 

Além disso, é sabido que a velocidade das descobertas científicas de novos tratamentos não é acompanhada pelas atualizações do rol da ANS, o que privaria os pacientes de receberem os tratamentos mais eficazes.  

Outro aspecto importante é que algumas vezes, a justificativa para negar a cobertura do tratamento se baseia no fato de o uso do medicamento ser domiciliar, e não hospitalar. 

Atualmente, muitos tratamentos para doenças severas, como o câncer por exemplo, podem ser realizados em ambiente domiciliar. Sendo assim, as decisões judiciais vêm cada vez mais adotando a posição de que o fato de substituir um tratamento hospitalar, seria suficiente para justificar a cobertura desses tratamentos pelo plano de saúde.

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Como saber se um medicamento ou procedimento está incluso no rol da ANS?

Para saber se um medicamento de alto custo está incluso no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, basta acessar o portal oficial da agência reguladora e consultar.

O que fazer caso o plano de saúde se negue a fornecer um medicamento de alto custo por estar fora do rol da ANS?

Em algumas situações, as operadoras de planos de saúde tentam fundamentar a recusa no fato de que o tratamento não estaria incluso no rol de procedimentos da ANS.

Nesses casos, o ideal é buscar o auxílio de um advogado especialista em processos contra planos de saúde.

Para isso, será necessário reunir documentos como a prescrição médica indicando o tratamento, detalhando tratamentos anteriores já tentados ou esclarecendo porque os tratamentos disponíveis no rol não são os melhores para o caso concreto, estudos científicos que embasam aquele tratamento e a recusa do plano de saúde por escrito, além dos documentos pessoais do paciente.

Por conseguinte, o advogado pode entrar com um pedido de liminar, em face da urgência que o seu cliente, ou seja, o paciente tem pelo medicamento indispensável para prosseguir com seu tratamento. 

Vale destacar que a liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente teria, a princípio, apenas ao final do processo.

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