Negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde

Saiba quais são as principais situaçòes que envolvem a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde e quando o segurado tem o direito de entrar com um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especializado.

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Negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde

No Brasil, há várias situações em que ocorre a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde, ainda que prescritas ao paciente, sendo diversas as alegações que os planos tentam justificar a negativa de cobertura.

Todavia, o segurado tenho direito de entender que nem sei que esta negativa é válida e legal em muitas situações já levada ao conhecimento dos tribunais as negativas têm sido consideradas abusivas e indevidas.

Confira a seguir que razões levam o plano de saúde a negar procedimentos e saiba o que fazer nesses casos, inclusive quando é que cabe um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

O que é uma cirurgia?

A cirurgia é o termo usado tradicionalmente para descrever determinado procedimento cirúrgico que envolve o corte ou a sutura manual de tecidos para tratar doenças, lesões ou deformidades. 

Atualmente, os avanços nas técnicas cirúrgicas tornaram a definição mais ampla, tendo em vista que, algumas vezes, para cortar tecidos, utiliza-se laser, radiação ou outras técnicas, no lugar do bisturi.

Além disso, as lesões podem ser fechadas sem sutura, além de haver técnicas que se utilizam de “robôs”, as chamadas cirurgias robóticas.

Por isso, entende-se por cirurgia qualquer tipo de procedimento no qual o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente para diagnosticar, tratar ou curar doenças e traumatismo ou, ainda, para melhorar a funcionalidade ou aparência de determinada parte do corpo.

Que tipos de cirurgia os planos de saúde devem cobrir?

A princípio, para que um plano de saúde cubra procedimentos cirúrgicos é necessário que exista indicação com prescrição médica e que o diagnóstico a ser tratado conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de esperar pelo prazo de autorização de cirurgias.

Confira a seguir alguns tipos de procedimentos cirúrgicos que o plano de saúde garante: 

  • cirurgias de emergência – procedimento que, caso não seja realizado de forma imediata, coloca a vida do paciente em risco. O procedimento de emergência, como aquela necessária para a interrupção rápida de uma hemorragia interna, deve ser realizada assim que possível, pois alguns minutos podem fazer a diferença para a vida paciente;
  • cirurgias de urgência – tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado em até 48 horas, como uma apendicectomia e procedimentos para tratar de cálculos renais;
  • cirurgias eletiva – não é considerada de emergência, pois o paciente pode aguardar até um ano sem sofrer consequências em sua saúde, como no caso da substituição de uma articulação do joelho, que pode ser adiada durante algum tempo até que se tenha feito tudo para otimizar as possibilidades de êxito durante e depois do procedimento cirúrgico.

Vale lembrar que, quando um médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano de saúde, este deverá ser custeado e fornecido pelo plano, ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS.

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É importante conhecer o prazo para a autorização de cirurgias pelo plano de saúde. | Imagem: Freepik (@darksidoo)

Quais os períodos de carência do plano de saúde para fazer uma cirurgia?

Em suma, o prazo de carência é o tempo que você deverá aguardar para ter direito a determinadas coberturas oferecidas pelo seu plano de saúde.

De acordo com a regulação da ANS, são permitidos os seguintes prazos máximos de período de carência:

  • atendimentos e cirurgias de emergência – 24 horas;
  • cirurgias de urgência – até 48 horas;
  • partos sem complicações ou prematuros – 300 dias;
  • doenças e lesões preexistentes – 24 meses.

Vale acrescentar que nos demais casos, o prazo de carência é de 180 dias.

Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar tratamentos cirúrgicos de urgência e emergência?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em casos de urgência e emergência, o plano de saúde deve autorizar os procedimentos imediatamente.

E se esse prazo for violado?

Nesse caso, ocorre uma falha na prestação de serviço, que coloca não só a saúde mas também a vida do segurado em risco. Por isso, a demora na autorização configura prática abusiva, e o paciente pode contestar a situação na Justiça.

Posso realizar cirurgia fora da rede credenciada?

A rede credenciada do plano de saúde é formada pelos hospitais e laboratórios nos quais você poderá ser atendido sem que tenha que realizar pagamentos diretos ao estabelecimento, bastando apresentar a carteirinha do plano de saúde no ato da internação. 

Logo, o médico não credenciado é aquele que não faz parte da rede de cobertura do seu plano.

Assim sendo, caso deseje fazer o seu procedimento com ele, você poderá ter que arcar com os custos dos respectivos honorários médicos.

Contudo, em alguns casos, é possível cobrar do seu plano de saúde o reembolso desse valor. Isso ocorre quando está devidamente previsto no contrato ou quando a rede credenciada do convênio não tem um médico apto para executar a cirurgia.

O reembolso dos procedimentos obedecerá os limites estabelecidos contratualmente, sendo devido o reembolso integral apenas quando o plano de saúde não oferecer médico especialista capaz de realizar o procedimento dentro de sua rede credenciada. 

Portanto, na hora de contratar um plano de saúde, opte por uma rede credenciada que cubra, preferencialmente, hospitais que você utiliza e que oferecem os tratamentos e consultas que você precisa.

A escolha de um tipo de plano de saúde deve ser baseada nas necessidades do usuário.

Que tipos de cirurgia o plano de saúde não é obrigado a cobrir?

Em geral, os principais tipos de procedimentos cirúrgicos que os planos de saúde não cobrem são aqueles destinados exclusivamente a finalidades estéticas, como cirurgias plásticas. Entre elas:

  • aplicação de silicone para realçar a aparência;
  • lipoaspiração;
  • blefaroplastia (levantamento das pálpebras);
  • otoplastia (orelhas de abano)*; 
  • transplante capilar;
  • cirurgias de rejuvenescimento (aplicação de botox).

*Apesar de a cirurgia de otoplastia ser considerada estética para os fins legais, e portanto, é legal a exclusão de cobertura pelo plano de saúde, há casos em que um laudo médico diagnostica o paciente como vítima de bullying ou de outros danos psicológicos, o que leva a entendimentos judiciais de que a cobertura deve ser garantida pelo plano de saúde.

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Plano de saúde cobre cirurgia plástica?

Sempre que uma cirurgia plástica tiver finalidade corretiva, reparadora ou reconstrutiva, e for devidamente prescrita pelo médico, o procedimento cirúrgico é válido e deve ser coberto pelo plano de saúde. Entre elas:

  • reconstrução mamária – mulheres que receberam o diagnóstico de câncer ou que realizaram mastectomia recebem a cobertura do plano de saúde, bem como pacientes com lesões traumáticas;
  • redução das mamas – quando o tamanho implica em problemas para a saúde;
  • blefaroplastia – se a quantidade de pele atrapalhar a visão do paciente;
  • cirurgias reparadoras e restauradoras – em casos de queimaduras, quelóides e cicatrizes para a recuperação do bem-estar do paciente;
  • implante de próteses, apêndices e órteses – desde que sejam necessários nos procedimentos de cirurgia plástica, em vista da saúde do paciente;
  • reconstrução da face – após um trauma gerado por acidente.

No entanto, quando o médico comprovar que a cirurgia plástica é estritamente necessária, pois o procedimento favorece o bem-estar, a qualidade de vida e influencia diretamente na saúde do paciente, essa deve ser coberta pelo plano de saúde.

Que razões levam o plano de saúde a negar uma cirurgia?

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Havendo prescrição médica, a negativa de cobertura é abusiva. | Imagem: Freepik (@endobariatric)

Os motivos mais comuns que fazem com que os planos de saúde neguem uma cirurgia são:

  • por a cirurgia não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define qual é a cobertura obrigatória;
  • por a cirurgia ser classificada como não emergencial ou de urgência, apenas eletiva;
  • por contenção de custos;
  • pelo médico solicitante não ser credenciado ao convênio;
  • por motivos de prazo de carência ou outro aspecto contratual. 

O que fazer em caso de negativa de cobertura de cirurgia indevida?

Em caso de negativa indevida de cobertura de cirurgia por parte da operadora de plano de saúde, você deve notificar a ANS e os órgãos de proteção ao consumidor.

Além disso, em situações de urgência e emergência, deve contar com a ajuda de um um advogado para acionar a justiça por meio de uma ação judicial com pedido de liminar, que permite que você não sofra por tanto tempo esperando pelo procedimento. 

Vale lembrar que a liminar não esgota a ação judicial, ou seja, o processo não acaba depois do deferimento da liminar.

Sendo assim, o processo continuará tramitando, mesmo depois de a liminar ser concedida.

Nesse contexto, destacamos que a Rosenbaum Advogados conta com um quadro de especialistas em Direito à Saúde e Direito do Consumidor, aptos a auxiliar o paciente que queira entrar com ação contra o plano de saúde.

Enfim, antes de contratar um plano de saúde, assegure-se de que ele realmente cobre cirurgias, como os planos de referência, hospitalar com obstetrícia e hospitalar sem obstetrícia, que além de cirurgias, ainda oferecem diversos tipos de exames e tratamentos, conforme estabelecido pela Lei n˚9.656/98.

Como processar o plano de saúde em caso de negativa de cobertura de cirurgia?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos, que comprovem a abusividade sofrida.

Quais os documentos necessários para entrar com um processo judicial contra o plano de saúde?

Em caso de negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos, os documentos necessários para a ação judicial são:

  • comprovantes da negativa de custeio;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe liminar em caso de negativa de cobertura de cirurgia?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, em situações de urgência e emergência, os pacientes não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Por isso, nesses casos, o paciente pode entrar com pedido de liminar para agilizar o processo e, assim, conseguir com que a decisão saia dentro de poucos dias, em caráter provisório.

Imagem em destaque: Unsplash (@illest_shinobi)

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