Saiba como funciona o reajuste de planos de saúde

Quem tem convênio médico sabe que o plano de saúde sofre adequações de valor na mensalidade periodicamente.

No entanto, você sabe como funcionam esses reajustes?

Veja a seguir, porque são aplicados reajustes nas mensalidades dos planos de saúde e confira o que fazer se a operadora aplicar um percentual de reajuste  de forma indevida.

Quais são os tipos de planos de saúde que existem?

Antes de entendermos como funcionam os reajustes dos planos de saúde, é fundamental compreender quais são os tipos de planos de saúde que existem. São eles:

• plano individual e familiar – oferecidos no mercado para livre adesão de consumidores pessoas físicas, podendo ter como beneficiários um único indivíduo ou um grupo familiar;
• plano coletivo – firmado entre uma pessoa jurídica (empresa, associação, fundação ou sindicato) e uma operadora de planos de saúde, do qual é beneficiária a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.

Por que é necessário aplicar reajustes nas mensalidades dos planos de saúde anualmente?  

Os reajustes anuais são necessários para que as mensalidades acompanhem a variação no preço dos procedimentos e na quantidade de serviços utilizados pelo grupo de usuários. 

É importante destacar que esse setor é baseado no sistema de mutualismo. Nesse modelo, várias pessoas contribuem para que algumas utilizem o serviço.

Logo, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa e os custos da utilização dos procedimentos são diluídos por todos os integrantes da carteira. Isso significa que a frequência de utilização de consultas, exames e cirurgias, também impacta nos custos das operadoras.

Por conseguinte, outro fator que eleva os custos da saúde é o envelhecimento populacional, uma vez que a realização de consultas, exames e tratamentos tornam-se mais frequentes à medida que ficamos mais velhos.

Enfim, o índice de reajuste de planos de saúde é um índice de valor, influenciado pelas alterações de preços e, também, pela frequência de utilização dos serviços.

Quem define o percentual de reajuste dos planos individuais e familiares?

A ANS determina o percentual máximo de reajuste anual que as operadoras podem aplicar para cada tipo de plano. 

Vale frisar, que as operadoras não podem aplicar valores de reajuste mais altos do que os definidos pela ANS, mas podem aplicar índices menores.

Ademais, a operadora pode aplicar reajuste por variação de custos nos contratos de seus consumidores, desde que respeite o intervalo de 12 meses em relação ao reajuste por variação de custos anterior, considerando a data de aniversário do contrato.

Quando o índice de reajuste anual deve ser divulgado pelas operadoras?

O reajuste anual só pode ser aplicado pela operadora a partir da data de aniversário do contrato (mês de contratação do plano). 

Contudo, a base anual de incidência é de maio até abril do ano seguinte.

Como neste ano de 2021 o reajuste foi definido em julho, para os contratos que ocorreriam entre maio e julho, a cobrança deverá ser iniciada, no máximo, até setembro, retroagindo até o mês de aniversário do contrato. 

Para os demais, as operadoras deverão iniciar a cobrança em até, no máximo, dois meses após o aniversário do contrato, retroagindo até o mês de aniversário.

Quais são os tipos de reajuste de plano de saúde?

As correções nos valores dos planos de saúde funcionam de acordo com três categorias: 

• reajuste anual por variação de custos;
• reajuste por faixa etária;
• reajuste de sinistralidade. 

Confira a seguir como cada um deles funciona.

Reajuste por variação de custos/anual

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos ocasionada por fatores como inflação e uso de novas tecnologias. Veja no quadro abaixo como funciona o reajuste anual.

Reajuste por faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do consumidor, justificado em razão do perfil de utilização dos serviços de saúde estimado com base em experiências estatísticas. 

Vale salientar que as regras de reajuste por variação de faixa etária são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares ou planos coletivos. 

Ademais, as faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato. 

Confira, na tabela abaixo, as regras para aplicação desse tipo de reajuste:

Sinistralidade

Um fator importante que influencia nos reajustes do plano de saúde é a chamada sinistralidade. 

Cada vez que a pessoa aciona o plano de saúde para realizar uma consulta, fazer um exame ou qualquer outro procedimento é caracterizado um sinistro.

Cada sinistro representa um custo, que pode ou não ser elevado.

Tudo que é utilizado é calculado e depois representado por um percentual que impactará os custos com o plano de saúde.

Como uma maneira de reduzir a sinistralidade, muitas empresas já têm se antecipado e aplicado programas de qualidade de vida. Com uma vida saudável e regrada, a necessidade de utilizar o plano de saúde diminui.

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Como funciona o reajuste de planos de saúde coletivos?

Os planos coletivos não precisam de aprovação prévia da ANS para fixar o índice de reajuste, salvo no caso de autogestão não patrocinada, mantida exclusivamente por recursos de seus beneficiários. 

Logo, prevalece o que está previsto no contrato ou na livre negociação.

Contudo, a ANS estabelece que, no caso dos planos coletivos com 30 beneficiários ou mais, o reajuste é definido em contrato estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora. 

No caso dos reajustes de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos, na qual todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. 

Além disso, as operadoras  devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como: 

• obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura; 
• periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto; 
• obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste;
• após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo, qual a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento. 

Qual a metodologia utilizada para calcular o reajuste de planos de saúde? 

A metodologia de cálculo dos planos de saúde mudou em 2019. Anteriormente, o índice levava em consideração os percentuais aplicados nos planos de saúde coletivos com 30 vidas ou mais.

Agora, a metodologia reflete diretamente os custos dos planos individuais e tem como base duas principais variáveis: as despesas médicas das operadoras e a inflação geral da economia, medida pelo IPCA, excluído o item “plano de saúde”.

Não obstante, outros dois indicadores também entram no referido cálculo: um que transfere a eficiência média das operadoras para os beneficiários de um que deduz a parcela de variação das despesas das operadoras, já corrigida pelos reajustes por mudança de faixa etária. 

Assim, em dezembro de 2018, a ANS aprovou uma nova fórmula de cálculo do percentual máximo de reajuste anual que pode ser aplicado pelas operadoras às mensalidades dos planos individuais ou familiares. Na fórmula, o IVDA tem peso de 80% e o IPCA de 20%.

Os componentes da fórmula usada para o cálculo do reajuste são os seguintes:

• Variação das Despesas Assistenciais (VDA) – dos planos individuais/familiares médico-hospitalares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98;
• Fator de Ganhos de Eficiência (FGE) – que estabelece a transferência de um índice de eficiência médio das operadoras de planos de saúde para os beneficiários;
• Variação das Despesas Assistenciais (VFE) – que deduz a parcela da variação das despesas já recompostas pelos reajustes por mudança de faixa etária;
• Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) – índice de correção da parcela referente às despesas não relacionadas à assistência à saúde, tais como despesas administrativas.

Como fazer o cálculo?

• Reajuste = (80% * IVDA) + (20% * IPCA EXPURGADO)

O Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) é resultado da combinação dos componentes Variação das Despesas Assistenciais (VDA), Fator de Ganhos de Eficiência (FGE) e Variação da Receita por Faixa Etária (VFE).

Vale ressaltar, que todos os dados que são utilizados para o cálculo são públicos e estão disponíveis para consulta no espaço do consumidor do portal da ANS.

O que fazer se a operadora aplicar um percentual diferente do que foi definido pela ANS?

Entre em contato com a operadora do plano de saúde para obter esclarecimentos. Se a operadora não resolver o problema, entre em contato com a ANS nos canais de atendimento:

• Disque ANS: 0800 701 9656;
• Fale Conosco (formulário Eletrônico): www.gov.br/ans;
• Central de Atendimento a Deficientes Auditivos: 0800 021 2105

Em caso de dúvidas, consulte um advogado especialista em Direito à Saúde.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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