Redação
O Rituximabe é um medicamento biológico de alto custo, fundamental para o tratamento de diversas doenças graves, mas que frequentemente enfrenta barreiras de acesso junto às operadoras. A negativa de cobertura pelo plano de saúde para este fármaco é uma das reclamações mais comuns no Judiciário brasileiro, especialmente quando a indicação médica não consta precisamente no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, o paciente não deve aceitar essa recusa passivamente, pois existem caminhos legais sólidos para garantir a continuidade do tratamento.
Neste guia completo, explicaremos detalhadamente como funciona a ação judicial contra plano de saúde para obter o fornecimento do medicamento por meio de uma decisão urgente, fundamentada na legislação vigente e nas vitórias consolidadas nos tribunais. Nosso objetivo é munir você com a informação necessária para enfrentar a negativa de medicamento de alto custo com segurança e eficácia.
O que é Rituximabe e para que serve?
O Rituximabe (comercialmente conhecido pelos nomes MabThera ou Rixathon) é um anticorpo monoclonal quimérico que atua no sistema imunológico para combater células específicas (linfócitos B) relacionadas ao desenvolvimento de cânceres e doenças autoimunes. Ele revolucionou a medicina ao permitir tratamentos mais precisos e com menores efeitos colaterais do que as quimioterapias convencionais.
Sua aplicação é indicada para uma vasta gama de condições clínicas, incluindo:
- Linfoma não-Hodgkin e Leucemia Linfoide Crônica: Onde o medicamento ajuda a reduzir a massa tumoral e aumentar as taxas de remissão.
- Artrite Reumatoide grave: Quando o paciente não responde bem aos tratamentos tradicionais.
- Granulomatose com Poliangiite e Poliangiite Microscópica: Doenças inflamatórias raras que afetam os vasos sanguíneos.
- Pênfigo Vulgar: Uma condição dermatológica grave que causa bolhas na pele e mucosas.
- Neuromielite Óptica (NMO): Frequentemente em uso off-label, para evitar surtos que podem levar à cegueira ou paralisia.
Devido à sua alta tecnologia e eficácia, o custo de cada ciclo de tratamento pode atingir dezenas de milhares de reais. Essa realidade financeira torna o fornecimento pelo convênio médico indispensável para a sobrevivência e a manutenção da dignidade do paciente.
Por que os planos de saúde negam cobertura de Rituximabe?
A principal justificativa utilizada pelas operadoras para negar o custeio é que o tratamento solicitado não estaria listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para aquela doença específica. As empresas tentam tratar essa lista como “taxativa” (fechada), ignorando as necessidades individuais de cada paciente.
Outros motivos comuns incluem:
- Uso Off-label: Ocorre quando o médico prescreve o fármaco para uma doença que ainda não consta na bula aprovada pela ANVISA, embora existam evidências científicas robustas de sua eficácia para aquele caso.
- Carência: Alegação de que o paciente ainda cumpre prazos de espera, o que é ilegal em casos de emergência ou urgência.
- Medicamento domiciliar: Argumento de que o plano não cobre remédios para uso fora do ambiente hospitalar. Contudo, a Justiça entende que, se o tratamento faz parte de um ciclo hospitalar ou oncológico, a cobertura é devida.
É fundamental destacar que o STF e o STJ já consolidaram o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo em diversas situações. A operadora não possui autoridade técnica para interferir na conduta do médico assistente, que é quem melhor conhece as particularidades do quadro clínico.
Direitos do paciente: cobertura obrigatória pela lei
A proteção ao consumidor e o direito à saúde são pilares que garantem o acesso ao Rituximabe. A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura obrigatória, independentemente do custo do fármaco.
Além da lei federal, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui uma ferramenta jurídica poderosa: a Súmula 102 do TJSP. Ela dita que:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não figurar no rol de procedimentos da ANS.”
Isso significa que, se o seu médico receitou o medicamento e fundamentou a necessidade para a sua sobrevivência ou melhora clínica, a negativa do plano é considerada uma prática abusiva. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também é aplicado para equilibrar a relação entre o paciente (vulnerável) e a operadora.
Passos para reverter a negativa e obter liminar judicial
Se você recebeu uma negativa, o primeiro passo é não se desesperar. O ordenamento jurídico brasileiro permite uma solução rápida por meio de um pedido de liminar, que é uma decisão provisória dada pelo juiz logo no início do processo.
Siga este roteiro para preparar sua defesa:
- Exija a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado por lei a fornecer uma carta detalhando os motivos da recusa. Não aceite negativas verbais.
- Relatório médico detalhado: Peça ao seu médico um laudo que descreva a gravidade da doença, a urgência do tratamento e por que o Rituximabe é a única opção viável. O laudo deve citar que a demora pode causar danos irreparáveis.
- Organize sua documentação pessoal: Reúna cópias do RG, CPF, carteirinha do plano, comprovantes de residência e os três últimos boletos pagos.
- Ajuizamento da ação: Com o auxílio de um especialista, o processo é protocolado. Em casos de saúde, o juiz costuma analisar o pedido de tutela de urgência em um prazo médio de 24 a 48 horas.
Uma ação judicial contra plano de saúde bem fundamentada aumenta significativamente as chances de o paciente iniciar o tratamento em poucos dias.
Danos morais em casos de negativa de tratamento
Muitos pacientes não sabem, mas a negativa injustificada de um medicamento de alto custo pode gerar o direito a uma indenização por danos morais. O Judiciário entende que a recusa da operadora em um momento de fragilidade física e emocional agrava a angústia do paciente, ultrapassando o “mero aborrecimento”.
Em decisões similares do TJSP, juízes têm fixado valores indenizatórios que variam entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00, dependendo da gravidade da situação e do tempo de espera imposto. Essa compensação financeira visa punir a conduta negligente da operadora e oferecer um alento ao paciente pelo sofrimento causado.
Casos de sucesso no TJSP: vitórias da Rosenbaum Advogados
Nosso escritório tem vasta experiência em combater a abusividade dos planos de saúde. Em casos recentes envolvendo o Rituximabe, o Judiciário paulista tem mantido um posicionamento firme em favor da vida.
Em um caso emblemático, uma paciente com Neuromielite Óptica teve o tratamento negado sob o argumento de uso off-label. A defesa demonstrou que a demora no uso do Rituximabe poderia causar a perda definitiva da visão. O juiz concedeu a liminar em menos de 24 horas, obrigando o plano a fornecer todas as doses necessárias, sob pena de multa diária elevada. O Tribunal posteriormente confirmou a decisão, reafirmando que a operadora não pode limitar o tratamento prescrito por especialista.
Atualizações 2026: Jurisprudência e Rol da ANS
O cenário jurídico para medicamentos de alto custo evoluiu favoravelmente aos consumidores. A Lei 14.454/2022 foi um marco divisor, estabelecendo critérios para a cobertura de itens fora do rol da ANS. Para que o plano seja obrigado a cobrir, basta que o tratamento possua:
- Eficácia comprovada por evidências científicas;
- Recomendações de órgãos técnicos renomados (como CONITEC ou agências internacionais).
O Rituximabe, por possuir registro na ANVISA e ser padrão ouro em diversas diretrizes médicas mundiais, preenche todos os requisitos legais para a cobertura obrigatória.
Perguntas frequentes (FAQ sobre Rituximabe)
A luta contra as gigantes operadoras de saúde exige conhecimento técnico, agilidade e um histórico de atuação ética. Se você ou algum familiar está enfrentando dificuldades para acessar o tratamento com Rituximabe, não interrompa o cuidado médico por questões administrativas impostas pelo convênio.
O escritório Rosenbaum Advogados possui uma equipe altamente especializada pronta para analisar seu caso com a urgência que sua saúde exige. Você pode entrar em contato para entender os seus direitos.
