Redação
Muitos pacientes enfrentam um momento de extrema angústia quando, diante de uma prescrição médica urgente, recebem a notícia de que o plano de saúde nega cobertura para o medicamento Enoxaparina, amplamente conhecido pelo nome comercial Clexane.
Essa negativa, geralmente fundamentada em questões burocráticas ou no valor elevado do tratamento, coloca em risco a saúde e a vida de pessoas em situações críticas, como gestantes com trombofilia ou pacientes em recuperação de cirurgias graves.
No entanto, o ordenamento jurídico brasileiro e as decisões recentes dos tribunais oferecem caminhos sólidos para reverter essa situação. É fundamental compreender que o fornecimento de um medicamento de alto custo, quando há prescrição médica fundamentada, é um dever das operadoras para garantir a eficácia do tratamento e a integridade do beneficiário.
O que é Enoxaparina e para que serve?
A Enoxaparina sódica é um medicamento anticoagulante de baixo peso molecular, essencial para prevenir e tratar a formação de coágulos sanguíneos (trombos) que podem obstruir vasos importantes. Sua aplicação é subcutânea e sua eficácia é amplamente reconhecida pela comunidade médica internacional.
O fármaco é frequentemente indicado para:
- Prevenção de trombose venosa profunda (TVP) em pacientes cirúrgicos ou acamados.
- Tratamento de angina instável e infarto agudo do miocárdio.
- Prevenção de coagulação no circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise.
- Controle de quadros de trombofilia em gestantes, onde o uso da medicação é vital para evitar abortos de repetição e garantir a saúde do bebê.
Por que os planos de saúde negam cobertura de Enoxaparina?
A recusa de fornecimento do Clexane é uma das reclamações mais recorrentes no setor de saúde suplementar. As justificativas apresentadas pelas operadoras costumam seguir padrões específicos, muitas vezes considerados abusivos pelo Poder Judiciário:
- Medicamento de uso domiciliar: A alegação de que o plano não é obrigado a cobrir fármacos administrados fora do ambiente hospitalar é comum. Todavia, para doenças crônicas ou tratamentos de longa duração (como a gestação), essa exclusão perde força legal.
- Ausência no Rol da ANS: P argumento de que o medicamento ou a indicação específica não consta na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Tratamento experimental ou off-label: Quando o médico prescreve a droga para uma finalidade que ainda não consta na bula aprovada pela Anvisa, embora haja evidência científica de sua eficácia.
Receber uma negativa de cobertura em um momento de vulnerabilidade é um desafio, mas a lei protege o consumidor contra critérios puramente financeiros que se sobrepõem à necessidade clínica.
Direitos do paciente: cobertura obrigatória pela lei
A proteção ao beneficiário de plano de saúde está fundamentada em pilares jurídicos sólidos, como a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A abusividade da negativa baseada no Rol da ANS
Historicamente, as operadoras tentam restringir o atendimento ao que está estritamente listado pela ANS. Contudo, a jurisprudência, especialmente no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), consolidou o entendimento de que o rol é exemplificativo e não taxativo.
A Súmula 102 do TJSP é clara ao afirmar que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de custeio sob o argumento de que o tratamento não figura no rol.
Conforme as atualizações jurídicas e decisões do STF/STJ, para que um tratamento off-label ou fora do rol seja obrigatoriamente coberto, ele deve seguir critérios técnicos:
- A inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol.
- A comprovação de eficácia científica baseada em evidências.
- A ausência de indeferimento de incorporação pela ANS.
Passos para reverter a negativa e obter liminar judicial
Se você recebeu uma resposta negativa do seu plano de saúde para o fornecimento de Enoxaparina, é necessário agir estrategicamente para documentar o ocorrido e buscar a garantia dos seus direitos:
- Solicite a negativa por escrito: é direito do consumidor exigir que a operadora forneça o motivo da recusa de forma detalhada e por escrito.
- Relatório médico detalhado: o médico assistente deve elaborar um laudo explicando a gravidade do quadro, a urgência do tratamento e por que a medicação é indispensável.
- Documentação pessoal: reúna comprovantes de pagamento do plano, contrato e exames que comprovem o diagnóstico.
- Ação judicial com pedido de liminar: devido à urgência, é comum o pedido de uma liminar judicial.
A liminar é uma decisão provisória proferida pelo juiz logo no início do processo, muitas vezes em um prazo de 24 a 48 horas, garantindo que o paciente não fique sem o tratamento enquanto a ação tramita.
Casos de sucesso no TJSP: vitórias judiciais
O Judiciário paulista possui uma vasta trajetória de proteção ao paciente em casos de negativa de medicamentos. Em situações similares, os tribunais têm decidido de forma favorável à cobertura integral.
- Trombofilia na gravidez: decisões reiteradas obrigam os planos a custear a Enoxaparina durante todo o período gestacional, entendendo que a preservação da vida sobrepõe-se a cláusulas restritivas.
- Pós-operatório imediato: pacientes com risco de embolia pulmonar têm obtido o medicamento imediatamente através de intervenção judicial.
- Danos Morais: em casos onde a negativa causou sofrimento intenso, os tribunais têm fixado indenizações que podem variar conforme a gravidade da conduta da operadora, baseando-se em valores obtidos em casos parecidos.
Atualizações 2026: Rol ANS e decisões do STF/STJ
O cenário jurídico para o Direito à Saúde é dinâmico. Em 2026, o foco recai sobre a consolidação do entendimento de que a saúde é um direito fundamental. A interpretação atual prioriza a prescrição médica como a autoridade sobre a necessidade do paciente, desde que devidamente fundamentada e com respaldo científico.
Perguntas frequentes (FAQ)
Como proceder diante da negativa de cobertura
Entender os seus direitos é o primeiro passo para garantir o acesso à saúde. O processo de contestação de uma negativa pode parecer complexo, mas é um caminho pavimentado por leis claras e uma jurisprudência protetiva ao consumidor.
A busca por orientação técnica pode auxiliar o beneficiário a compreender como proteger seus interesses diante de condutas abusivas das operadoras. Muitas vezes, a judicialização é o único meio eficaz de garantir que o Clexane seja fornecido sem interrupções que possam causar danos irreparáveis.
Se você ou alguém próximo está enfrentando dificuldades com ações contra planos de saúde, o momento exige agilidade. Documente cada interação com o plano de saúde e não aceite negativas verbais. A saúde é um bem inestimável e o ordenamento jurídico está estruturado para assegurar que contratos de prestação de serviços de saúde cumpram sua função social primordial: o cuidado com a vida.
Você pode entrar em contato com um especialista para entender os seus direitos em relação à cobertura de medicamentos de alto custo.
