Justiça reforça direito do paciente e obriga plano de saúde a custear antidepressivo não previsto pela ANS

Em um momento crucial para a discussão sobre saúde mental no Brasil, uma recente e importante decisão judicial estabeleceu que o plano deve cobrir antidepressivo fora do rol da ANS, trazendo um novo fôlego para pacientes que lutam contra quadros graves de depressão.

A determinação, proferida pela 9ª câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e noticiada pelo portal Migalhas, representa uma vitória significativa para os consumidores e reforça a responsabilidade das operadoras de saúde em garantir tratamentos eficazes, mesmo que não estejam na lista padrão da agência reguladora.  

O caso em questão envolve um paciente diagnosticado com transtorno depressivo recorrente, uma condição severa e resistente a diversas terapias convencionais.

Diante da gravidade do quadro e do risco iminente de suicídio, o médico responsável prescreveu o uso do medicamento escetamina intranasal, comercializado como Spravato. Este fármaco, que deve ser administrado em ambiente clínico ou hospitalar sob supervisão profissional, foi negado pelo plano de saúde, dando início a uma batalha judicial que culminou nesta decisão exemplar.

O tribunal considerou a recusa da operadora como abusiva, mantendo a obrigação de custear integralmente o tratamento prescrito, um precedente que ilumina o caminho para muitos outros pacientes em situações semelhantes.  

A negativa de cobertura e os argumentos do plano de saúde

A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é um obstáculo recorrente para pacientes que necessitam de terapias inovadoras ou de alto custo. No caso analisado, a operadora apresentou uma série de argumentos para justificar a recusa, que são frequentemente utilizados para limitar o acesso a tratamentos essenciais.

A empresa alegou que o medicamento não constava no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que se tratava de um fármaco de uso domiciliar — uma exclusão prevista na legislação — e que a responsabilidade pelo fornecimento seria do Estado ou da família do paciente.  

Essas justificativas, embora comuns, ignoram a complexidade e a urgência do quadro clínico. A alegação de “uso domiciliar” para um medicamento que exige administração supervisionada em ambiente hospitalar, por exemplo, revela uma interpretação restritiva e prejudicial ao consumidor.

Este tipo de situação é especialmente delicada quando se trata de um tratamento de alto custo, onde a recusa pode significar a interrupção de uma terapia vital. A decisão judicial, ao rejeitar esses argumentos, sinaliza que a análise deve ir além de cláusulas contratuais e listas administrativas, focando na necessidade real do paciente e na obrigação do plano de cobrir a doença prevista no contrato.  

A visão do especialista sobre a decisão judicial

A repercussão do caso destacou a importância de uma interpretação jurídica que priorize a saúde e a vida do beneficiário.

Para o advogado Léo Rosenbaum, sócio do escritório Rosenbaum Advogados e especialista em direito à saúde, a decisão é um marco na proteção dos direitos do consumidor.

“A decisão reforça a proteção ao consumidor e a jurisprudência consolidada, que reconhece o rol da ANS como meramente exemplificativo. Cabe à operadora garantir o acesso a terapias eficazes, e não criar entraves burocráticos que comprometam a saúde do paciente, reforçando a primazia da indicação médica sobre limitações contratuais ou administrativas”.

Léo Rosenbaum

A fala do especialista resume os pilares da decisão: a proteção garantida pelo Código de Defesa do Consumidor, a função da lista da ANS como um guia de cobertura mínima, e, acima de tudo, a soberania da prescrição médica.

Quando um profissional de saúde, que acompanha o paciente, indica um tratamento como a única alternativa eficaz, a operadora não pode se esconder atrás de burocracias para negar o acesso, sob pena de esvaziar o próprio propósito do contrato de plano de saúde: cuidar da saúde do beneficiário.

Quando o plano deve cobrir antidepressivo fora do rol da ANS e outros tratamentos?

Segundo uma decisão recente do STF, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS é possível, desde que alguns critérios sejam cumpridos. Por isso, para que o consumidor possa exigir seus direitos, é fundamental conhecer essas condições.

Confira:

Critérios	Explicação
Indicação médica expressa	O tratamento deve ser prescrito pelo médico em um laudo médico detalhado, que justifique a necessidade e a superioridade da terapia indicada.
Eficácia científica comprovada	O medicamento ou procedimento deve ter sua eficácia comprovada com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos.
Registro na ANVISA	O fármaco ou a tecnologia deve possuir registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, garantindo sua segurança.
Ausência de substituto terapêutico no Rol	É fundamental demonstrar que não existe um tratamento igualmente eficaz, seguro e efetivo para o caso específico do paciente já listado pela ANS.
Ausência de negativa expressa da ANS	A inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não pode ter sido negada pela ANS.

O que fazer diante de uma negativa de cobertura indevida?

Quando um plano de saúde nega um tratamento que preenche os requisitos legais para cobertura, essa atitude extrapola a esfera de uma simples discordância contratual. Ela se configura como uma prática abusiva, em clara violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Os contratos de saúde, por sua natureza, estão submetidos a essa legislação, que protege a parte mais vulnerável da relação: o paciente.  

A lei determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor e não podem colocar em risco o objetivo principal do contrato, que é a proteção da saúde e da vida. Portanto, uma negativa que impede o acesso a um tratamento essencial, devidamente prescrito e com eficácia comprovada, é ilegal.

Agir de forma organizada e informada aumenta significativamente as chances de reverter a situação:

1. Solicite a negativa por escrito: a operadora é obrigada a fornecer a justificativa da recusa de forma clara e por escrito. Esse documento é fundamental para qualquer contestação futura.
2. Reúna a documentação médica: organize todos os exames, relatórios e, principalmente, o laudo médico detalhado que justifica a necessidade do tratamento.
3. Contate a operadora e a ANS: tente resolver a questão diretamente com a ouvidoria do plano de saúde. Caso não haja solução, registre uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Busque orientação jurídica: Se as vias administrativas não funcionarem, o próximo passo pode ser acionaer a Justiça;

Nesse caso, a orientação de um advogado especialista em direito à saúde é importante para garantir que a análise do caso seja feita corretamente, que todos os documentos necessários sejam apresentados e que os direitos do paciente sejam defendidos de forma técnica e eficaz, equilibrando a relação com a operadora de saúde.

Conclusão e próximos passos

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiu a cobertura do antidepressivo Spravato é mais do que um caso isolado; é um poderoso precedente que reafirma a proteção à saúde mental e o direito dos pacientes a tratamentos modernos e eficazes.

A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo representa um marco importante na defesa dos direitos dos pacientes. Para uma análise aprofundada dos fundamentos jurídicos e dos detalhes do julgamento, convidamos você a ler a reportagem completa publicada originalmente no portal Migalhas.