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Justiça garante reembolso integral pela Bradesco Saúde após identificar cláusula abusiva

Direito à Saúde, Notícias
Mulher recém-operada e aflita recebendo notificação de cobrança no hospital em caso de reembolso integral pela Bradesco Saúde.
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Publicado: outubro 20, 2025
Tempo estimado de leitura: 5 minutos

Em uma recente vitória para os consumidores de planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou o reembolso integral pela Bradesco Saúde de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

Essa decisão destaca como cláusulas contratuais podem ser consideradas abusivas quando faltam transparência e notificação ao beneficiário, reforçando a proteção ao consumidor no setor de saúde suplementar.

A beneficiária, representada por terceiro, enfrentou uma situação comum entre usuários de planos de saúde: a necessidade de um procedimento cirúrgico fora da rede referenciada.

As despesas médicas totalizaram R$ 56.204,92, mas a Bradesco Saúde limitou o reembolso com base em uma cláusula contratual modificada ao longo dos anos.

Inicialmente, o contrato datava de 1981 e seguia critérios governamentais claros, como a Tabela de Honorários Médico-Hospitalares do Ministério da Previdência. No entanto, após adaptação à Lei 9.656/98 em 2012, a operadora alterou os termos sem comprovar notificação à consumidora, tornando o cálculo do reembolso obscuro e arbitrário.

Essa falta de clareza violou princípios do Código de Defesa do Consumidor, que exige informação prévia e equilíbrio nas relações contratuais.

A sentença inicial julgou o pedido improcedente, alegando ausência de documentação complementar e validade da cláusula. Porém, na apelação, os desembargadores reconheceram a abusividade, pois a modificação não permitia ao beneficiário entender como o valor era formado.

Como resultado, o tribunal ordenou o pagamento integral, abatendo apenas o que já havia sido reembolsado parcialmente.

Prejuízos causados pela negativa de reembolso integral pela Bradesco Saúde

A recusa inicial em fornecer o reembolso integral Bradesco Saúde gerou prejuízos significativos à beneficiária. Além do desembolso financeiro imediato para cobrir o procedimento, ela enfrentou estresse emocional e incerteza sobre a recuperação, agravados pela falta de suporte da operadora em um momento crítico de saúde.

Mulher recém-operada e hospitalizada desabafando com familiares sobre despesas médicas e negativa de reembolso integral pela Bradesco Saúde.

Essa prática comum entre planos de saúde pode desestimular o acesso a tratamentos de qualidade, forçando consumidores a optar por opções credenciadas nem sempre ideais. A decisão judicial não só corrige esse desequilíbrio, mas também serve de alerta para que operadoras priorizem a boa-fé contratual, evitando que beneficiários arquem com custos excessivos devido a cláusulas opacas.

A importância da transparência em contratos de planos de saúde

Cláusulas que limitam o reembolso por atendimentos fora da rede credenciada são permitidas pela Lei 9.656/98, desde que sejam claras e baseadas em tabelas acessíveis. No entanto, quando modificadas sem notificação, elas se tornam abusivas, como destacado na Súmula 100 do Superior Tribunal de Justiça, que aplica o Código de Defesa do Consumidor a contratos de saúde independentemente da data de assinatura.

Nesse caso, a cláusula original usava unidades de reembolso (URS) baseadas em portarias oficiais, mas evoluiu para critérios internos da operadora, acessíveis apenas via internet e sujeitos a variações unilaterais. Essa mudança sem comunicação viola o direito básico à informação, previsto no artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor.

A decisão reforça que valores declarados em notas fiscais, inclusive para fins fiscais, merecem credibilidade como reflexo de preços de mercado, favorecendo uma interpretação pró-consumidor conforme os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil.

Aqui, a ausência de prova de notificação e a obscuridade no cálculo tornaram a cláusula inválida. Essa tendência judicial protege beneficiários de práticas que desequilibram o contrato, incentivando operadoras a revisarem suas políticas para evitar litígios.

Direitos dos consumidores e o papel de especialistas

Muitos beneficiários desconhecem que podem questionar negativas de reembolso quando há urgência ou indisponibilidade na rede credenciada.

Infográfico ilustrando direitos do paciente que realizou tratamento fora da rede credenciada para reembolso.

A Lei 9.656/98 garante reembolso em casos de emergência, com pagamento em até 30 dias após documentação. No entanto, cláusulas abusivas frequentemente complicam esse processo, destacando a relevância de um advogado especializado em direito à saúde.

Esses profissionais analisam contratos, reúnem provas e representam o consumidor em ações, garantindo que direitos sejam efetivados sem maiores transtornos.

Por exemplo, em situações de negativa de cobertura ou aumento abusivo de mensalidade, um especialista pode identificar violações e buscar indenizações por danos morais ou materiais. Essa expertise é recomendável para navegar pela complexidade das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e jurisprudência, transformando casos isolados em precedentes que beneficiam a coletividade.

Como solicitar reembolso e evitar problemas futuros

Para obter reembolso integral pela Bradesco Saúde ou de outras operadoras, o beneficiário deve apresentar notas fiscais, relatórios médicos e comprovantes de pagamento. Se houver recusa, uma ação judicial é uma alternativa, especialmente se a cláusula for considerada abusiva.

Recomenda-se consultar a ANS para verificar a regularidade do plano e manter registros de todas as comunicações com a operadora.

Prevenir disputas envolve ler atentamente o contrato ao contratar um plano, questionando cláusulas de reembolso e optando por opções com maior transparência. Casos como esse ilustram como decisões judiciais fortalecem os direitos, mas a orientação profissional desde o início pode evitar desgastes desnecessários.

Essa decisão não só corrige uma injustiça específica, mas reforça a necessidade de equilíbrio nos contratos de saúde. Com o reembolso integral pela Bradesco Saúde ordenado, a beneficiária recupera o valor desembolsado.

Principais informações do caso
  • Data da decisão: 28 de julho de 2025.
  • Relator: Domingos de Siqueira Frascino.
  • Número do processo: 1074105-82.2024.8.26.0100.

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