Redação
A saúde mental tem ganhado cada vez mais atenção na sociedade brasileira, especialmente após os impactos da pandemia e o aumento de casos de transtornos como depressão, ansiedade e dependência química.
No entanto, muitos beneficiários enfrentam um problema grave: a negativa de cobertura do plano de saúde para internação psiquiátrica, mesmo quando há indicação médica clara.
Essa recusa pode colocar em risco a vida do paciente, agravando quadros de saúde mental e levando a situações de emergência, como risco de suicídio ou surtos psicóticos.
De acordo com dados recentes de órgãos reguladores, as negativas de cobertura para tratamentos psiquiátricos representam uma parcela significativa das reclamações contra operadoras de planos de saúde. Isso não só viola direitos fundamentais, mas também ignora a urgência de intervenções jurídicas para proteger o paciente.
Neste artigo, exploramos quando essa negativa é considerada ilegal, os direitos garantidos por lei e as medidas que você pode tomar para reverter a situação. Lembre-se: a prioridade deve ser sempre a preservação da vida e do bem-estar.
A cobertura obrigatória da internação psiquiátrica
A legislação brasileira estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos relacionados à saúde mental, incluindo internações psiquiátricas. A Lei 9.656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde, garante que esses serviços sejam incluídos na cobertura básica, sem exclusões arbitrárias.
Para contratos firmados antes de abril de 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina um mínimo de 30 dias por ano para internações psiquiátricas.
Já para planos contratados após essa data, a cobertura deve ser irrestrita, conforme resoluções atualizadas da ANS, que visam alinhar os serviços à evolução das necessidades em saúde mental.
Essa obrigatoriedade abrange não apenas hospitalizações eletivas, mas também casos de urgência, onde o atraso pode resultar em danos irreversíveis.
É importante destacar que limitações contratuais que contrariam essas normas são frequentemente questionadas na Justiça, priorizando a integralidade do tratamento. Assim, as operadoras não podem impor barreiras que comprometam a efetividade da assistência médica prescrita.
Quando a negativa de cobertura é considerada ilegal
Muitas operadoras justificam a recusa à internação psiquiátrica com argumentos como limite de dias esgotado, ausência de urgência ou falta de previsão no contrato. No entanto, essas justificativas são comumente vistas como abusivas pelos tribunais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Por exemplo, se o plano alega que o limite anual de 30 dias foi atingido, mas o paciente precisa de mais tempo para estabilização, essa restrição pode ser invalidada. A Justiça entende que tais cláusulas violam o princípio da boa-fé contratual e colocam em risco a saúde do beneficiário.
Da mesma forma, negar cobertura por “falta de urgência” ignora laudos que indicam agravamento do quadro, tornando a decisão ilegal.
Outra motivação comum é a ausência de previsão contratual específica, mas a lei sobrepõe-se ao contrato, garantindo cobertura para procedimentos necessários. Em resumo, qualquer negativa que desconsidere a necessidade médica e os riscos à vida é passível de reversão judicial.
Direitos do paciente: urgência, risco de suicídio e internação compulsória
Os pacientes com transtornos mentais possuem direitos específicos que impedem recusas arbitrárias por parte dos planos de saúde. Em situações de urgência, como surtos psicóticos ou ideação suicida, a cobertura é obrigatória, independentemente de carências ou limites contratuais.
No caso de risco de suicídio, a internação deve ser imediata, pois a hesitação pode resultar em tragédias. A lei protege esses cenários, priorizando a preservação da vida.
Também a internação compulsória, quando ordenada por autoridade judicial ou recomendada por médico em caráter urgente, não pode ser negada, sob pena de responsabilização da operadora.
Esses direitos derivam da integração entre a Lei 9.656/98 e normas de proteção à saúde mental, como a Lei 10.216/2001, que redireciona o modelo assistencial para abordagens humanizadas e eficazes.
O que fazer diante da negativa do plano
Ao receber uma negativa de cobertura, o paciente ou familiar deve agir rapidamente para evitar prejuízos à saúde.
O primeiro passo é exigir a negativa formal por escrito da operadora, detalhando os motivos da recusa. Isso serve como prova essencial.
Em seguida, colete um laudo médico detalhado que justifique a necessidade da internação, incluindo diagnósticos, riscos e prognósticos.
Então, registre uma reclamação na ANS através do portal oficial, o que pode pressionar a operadora a rever a decisão.
Se não for possível resolver a questão, há a opção de entrar com uma ação judicial.
Para isso, é fundamental juntar comentários como o contrato do plano, comprovantes de pagamento e relatórios clínicos. Além disso, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em direito à saúde.
Como funciona o pedido de liminar
Em casos de negativa indevida, o pedido de liminar é uma ferramenta poderosa para obter cobertura imediata. Essa medida judicial pode ser solicitada de forma urgente, inclusive em plantões judiciais, quando há risco iminente à saúde.
Para o deferimento, documentos essenciais incluem o relatório médico comprovando a necessidade, a negativa formal da operadora, o contrato do plano e documentos pessoais do paciente, como identidade e comprovante de residência. A Justiça analisa esses elementos para conceder a liminar, obrigando o plano a autorizar a internação sem demora.
Indenização por danos morais e materiais
Quando a negativa de cobertura causa prejuízos, o beneficiário pode buscar indenização por danos morais e materiais.
Situações como agravamento do estado clínico devido ao atraso, gastos próprios com internação alternativa ou sofrimento psíquico adicional pela recusa justificam essa reparação.
A operadora é responsabilizada por violar deveres contratuais e legais, e a Justiça avalia o impacto na vida do paciente para fixar os valores. Essa possibilidade reforça a importância de documentar todos os danos sofridos, fortalecendo a reivindicação judicial.
Jurisprudências favoráveis
Diversas decisões judiciais reforçam a proteção aos direitos dos pacientes em casos de negativa de internação psiquiátrica. Tribunais como o TJSP e o STJ têm obrigado planos a cobrir tratamentos e concedido indenizações significativas.
A Súmula 92 do TJSP, por exemplo, declara abusiva qualquer cláusula que limite o tempo de internação hospitalar. Essa jurisprudência destaca a tendência de invalidar restrições que comprometam o tratamento, servindo como base para novas ações.
O papel do advogado especializado
Contar com um advogado especializado em direito à saúde e direitos do consumidor é recomendável para navegar por esses casos complexos.
Esse profissional possui experiência em lidar com urgências, como pedidos de liminares, e conhece estratégias para reverter negativas abusivas.
Na Rosenbaum Advogados, nossa equipe está preparada para analisar contratos, reunir provas e avaliar as peculiaridades de cada caso, sempre com foco na proteção dos seus direitos.Você pode entrar em contato através do nosso formulário e saber mais sobre os seus direitos.
FAQ
1. O plano pode negar internação psiquiátrica com laudo médico?
Não. Se o laudo médico indicar a necessidade de internação, principalmente em casos de risco à vida, a negativa pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
2. Qual é o tempo mínimo que o plano de saúde deve cobrir para internação psiquiátrica?
Para planos contratados antes de abril de 2020, o mínimo é de 30 dias por ano. Após essa data, a cobertura deve ser integral, conforme determinação da ANS.
3. Durante o período de carência, o plano pode recusar a internação?
Não, se for caso de urgência ou emergência. A Lei 9.656/98 garante cobertura a partir de 24 horas da contratação, mesmo durante a carência, para preservar a vida e a saúde do paciente.
4. O que fazer se a internação for negada em situação de urgência?
Guarde o laudo médico e a negativa por escrito, registre reclamação na ANS e procure um advogado para ingressar com ação judicial com pedido de liminar. A Justiça costuma responder rapidamente nesses casos.
5. É possível obter indenização por negativa de internação psiquiátrica?
Sim. Se a recusa do plano causar agravamento no estado do paciente, sofrimento, exposição indevida ou prejuízo financeiro, é possível pleitear indenização por danos morais e materiais.
