Uma recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reforçou a proteção dos beneficiários ao reverter um caso de convênio cancelado por doença preexistente sem exame médico prévio. O caso envolveu um paciente que teve seu contrato rescindido unilateralmente pela operadora sob a alegação de fraude, por supostamente ter omitido uma condição de saúde no momento da contratação.
A decisão judicial, no entanto, foi clara: sem a exigência de exames admissionais, a operadora assume o risco e não pode, posteriormente, penalizar o consumidor, a menos que comprove inequivocamente a má-fé do consumidor, o que não ocorreu.
Este entendimento representa uma importante vitória para os direitos dos pacientes, garantindo a continuidade de tratamentos essenciais e estabelecendo um precedente contra práticas abusivas por parte das seguradoras.
O conflito teve início quando um beneficiário, após ser diagnosticado com Espondilite Anquilosante (CID M 45.0), uma doença autoimune , teve seu plano de saúde cancelado pela Central Nacional Unimed.
A operadora alegou que o cliente agiu de má-fé ao omitir a doença preexistente na declaração de saúde preenchida meses antes, durante a adesão ao plano coletivo administrado pela Tecben.
O consumidor, por sua vez, argumentou que o diagnóstico foi recebido apenas após a contratação do convênio, não havendo qualquer omissão dolosa. A atitude da operadora deixou o paciente em situação de extrema vulnerabilidade, interrompendo o acesso a um tratamento médico contínuo e indispensável para sua qualidade de vida. O prejuízo foi imediato, gerando insegurança e o risco de agravamento de sua condição clínica.
A importância do exame admissional no contrato de saúde
O ponto central da decisão judicial foi a não realização de um exame médico prévio pela operadora. A Justiça entende que, ao renunciar a essa avaliação, a empresa de saúde assume a responsabilidade por eventuais doenças que o beneficiário possa ter.
Essa proteção é consolidada pela Súmula 105 do TJSP, que afirma: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”
Essa súmula impede que a operadora utilize a alegação de doença preexistente como um subterfúgio para negar coberturas ou, como neste caso, para justificar o cancelamento indevido do plano de saúde. A lógica é simples: a operadora tem a prerrogativa de avaliar o risco que está assumindo. Se opta por não fazê-lo, não pode transferir o ônus dessa decisão para o consumidor.
Convênio cancelado por doença preexistente sem exame: a fundamentação da decisão judicial
Ao analisar o caso, o Desembargador Relator Alexandre Lazzarini destacou que a boa-fé é presumida nas relações contratuais, e a má-fé deve ser robustamente comprovada. Meras suposições ou a simples existência de um diagnóstico posterior à contratação não são suficientes para caracterizar fraude por parte do segurado.
A decisão foi fundamentada em três pilares principais:
- Ausência de exame prévio: a aplicação direta da Súmula 105 do TJSP e da Súmula 609 do STJ, que segue a mesma linha de raciocínio.
- Aplicação do Código de Defesa do Consumidor: o contrato de plano de saúde, mesmo coletivo, é uma relação de consumo. Assim, o Código de Defesa do Consumidor foi aplicado para proteger a parte hipossuficiente (o beneficiário), considerando a rescisão unilateral abusiva e nula, conforme o artigo 51, IV, do CDC.
- Falta de prova da má-fé: a Unimed não apresentou provas concretas de que o consumidor sabia do diagnóstico e o omitiu intencionalmente. Os documentos médicos juntados ao processo confirmaram que a descoberta da doença foi posterior à adesão ao plano.
Diante desses fatos, a Justiça determinou a imediata reativação do plano de saúde, assegurando que o beneficiário pudesse retomar seu tratamento. Essa medida evidencia como o Poder Judiciário tem atuado para coibir abusos e garantir que a vida e a saúde do consumidor não sejam postas em segundo plano.
Para quem enfrenta situações semelhantes, saber como funciona um processo contra plano de saúde pode ser o primeiro passo para reverter uma injustiça.
A relevância de um suporte jurídico especializado
Casos como este demonstram a complexidade das normas que regem os planos de saúde. As operadoras frequentemente se baseiam em cláusulas contratuais e resoluções normativas da ANS para justificar suas ações, mas muitas vezes essas justificativas violam a lei e a jurisprudência consolidada. A interpretação correta da legislação é fundamental para reverter negativas de cobertura e cancelamentos indevidos.
A vulnerabilidade do paciente, que além de lidar com uma enfermidade precisa enfrentar a burocracia e a negativa de uma grande corporação, torna o desafio ainda maior, e a atuação de um advogado com atuação em Direito à Saúde é recomendável para equilibrar essa relação de forças.
Um profissional com experiência na área sabe como argumentar com base nos precedentes judiciais corretos, como as Súmulas, e como utilizar o Código de Defesa do Consumidor para proteger os direitos do cliente de forma eficaz, garantindo que a justiça seja feita.
Informações do caso
- Data da decisão: 10 de junho de 2025
- Relator: Des. Alexandre Lazzarini (9ª Câmara de Direito Privado do TJSP)
- Número do processo: 1077502-52.2024.8.26.0100
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
