Reajuste por Sinistralidade em Plano de Saúde Coletivo e Empresarial

Saiba Quais Regras o Plano de Saúde tem que Respeitar para fazer o Reajuste por Sinistralidade

O beneficiário de plano de saúde coletivo verifica repentinamente índices expressivos de reajuste aplicados pelas operadoras na mensalidade sob a alegação das seguradoras que se trata de reajuste baseado no índice de sinistralidade. Primeiramente, deve-se entender o que é este reajuste.

O que é reajuste por sinistralidade?

Reajuste por sinistralidade significa que os planos de saúde aumentam o valor das mensalidades em razão do maior uso dos serviços pela categoria, classe, grupo familiar ou empresa da qual o usuário é participante. Tal reajuste seria supostamente baseado numa planilha de custos e desempenho da operação que é calculada pela própria seguradora.

O que acontece na prática quando há o reajuste por sinistralidade?

Ocorre que do ponto de vista legal nos contratos coletivos e empresariais deve-se zelar pela boa-fé na redação das cláusulas gerais do plano e equilíbrio na relação de consumo que representam restrições à autonomia privada, conforme tem decidido nossos Tribunais. Na maior parte dos casos, tem-se evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder, já que os segurados são a parte mais fraca da relação jurídica junto à seguradora, de tal sorte que em eventual discussão acerca destas cláusulas e do contrato estas devem ser interpretadas em benefícios dos segurados, que são hipossuficientes nesta relação, devendo tal discussão ser feita em processo judicial através de advogado especializado em plano de saúde.

Planos individuais são “mascarados” como coletivos

Ademais, em muitos casos temos visto muitos planos familiares ou coletivos junto a seguradoras que nada mais são que planos individuais sob a “máscara” de planos coletivos, já que as operadoras não comercializam mais os planos individuais e querem fugir da regulamentação da ANS que garante mais direitos aos usuários dos planos individuais do que em planos coletivos.

É preciso esclarecer, contudo, que em relação ao aumento das mensalidades de plano de saúde coletivos, a Agência Nacional de Saúde não estabelece um teto de reajuste, ao contrário do que se observa nos planos de saúde individuais, em que o consumidor recebe maior proteção. Isso não significa, entretanto, que as seguradoras possam praticar aumentos abusivos nos planos coletivos.

O que pode ser feito em caso de reajuste por sinistralidade abusivo?

Em vários destes casos tem-se verificado o reajuste do plano de saúde sem que as companhias de seguro apresentem estudo técnico comprobatório da necessidade do aumento o que, de acordo com o inciso X da Lei 8078/90(Código de Defesa do Consumidor) torna nula de pleno direito a cláusula que permita o reajuste de preço praticado unilateralmente pelo fornecedor.

A Rosenbaum Advogados, por intermédio de seus advogados especializados em planos de saúde e convênios médicos, tem conseguido liminares e importantes vitórias na justiça para garantir aos beneficiários o direito de continuar em seus planos, reduzindo os reajustes para índices que estejam de acordo com as possibilidades do usuário.

O Tribunal de Justiça tem decisões favoráveis ao consumidor em caso de reajuste por sinistralidade

O Tribunal de Justiça, através de farta jurisprudência, vem coibindo os abusos dos planos de saúde, impedindo os aumentos excessivos das mensalidades baseados em sinistralidade em planos familiares e coletivos:

“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SINISTRALIDADE. Reajuste da mensalidade por sinistralidade. Não demonstração de forma contábil da necessidade do reajuste em 32,68%. Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor. Procedência da ação declaratória para impedir o aumento no contrato da autora. Aplicação do índice autorizado pela ANS para os contratos individuais (7,69%). Determinação da devolução de forma simples e não em dobro. Não caracterização da má-fé. Inversão dos ônus da sucumbência. Recurso provido em parte.” (AC 0006994-12.2012.8.26.0006, Relator: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 7ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 24/02/2016, Data de registro: 24/02/2016)

“Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ). Relativização da “pacta sunt servanda”. Reajuste por sinistralidade. Índices aplicados e custos dos serviços de assistência não explicitados. Cláusula contratual imprecisa. Dever de informação adequada e clara desatendido. Operadora de plano de saúde que não se desincumbiu do ônus de comprovar as razões justificadoras do aumento de 54% das mensalidades (art. 333, II, CPC). Cláusulas gerais da boa-fé e equilíbrio na relação de consumo que representam restrições à autonomia privada. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Impostura evidenciada. Quebra do dever de lealdade e violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Abusividade manifesta. Precedentes- Restituição do valor pago a maior. Forma simples. Admissibilidade, independentemente da comprovação do erro. Exegese do art. 884 do Cód. Civil, c.c. art. 42, parágrafo único, do CDC. Vedação ao enriquecimento ilícito de qualquer das partes. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP, 7ª Câmara de Direito Privado, Ap 0003566-30.2012.8.26.0068, Rel. Des. Rômolo Russo, j. 18/11/2015).

“Direito Processual Civil- Ação de Revisão de Contrato cumulada com Repetição de Indébito Reajustes das contraprestações pecuniárias de plano de saúde- Embora os planos de saúde coletivos não se submetam aos índices autorizados pela ANS, eventual aumento de custos e sinistralidade deverá ser comprovada de forma minuciosa e clara Cláusula não-abusiva – Devolução cabível- Recurso improvido. “(TJSP, 7ª Câmara de Direito Privado, Ap 1007789-35.2014.8.26.0554, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 01/10/2015).

A Rosenbaum Advogados, especializada em planos de saúde, vem oferecer toda a experiência de seus profissionais. Neste momento, em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seus direitos, podemos fazer a diferença. Consulte-nos sem compromisso.