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Plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento de Covid-19

01 de outubro de 2020

Em matéria para o site Migalhas, Fernanda Glezer Szpiz, advogada especialista em Direito à Saúde, fala sobre caso de paciente diagnosticada com Covid-19 que reverteu na Justiça a cobrança de internação hospitalar no valor de R$ 20 mil, cuja cobertura foi negada indevidamente pelo plano de saúde.

A paciente, que passou 20 dias na UTI após o diagnóstico de Covid-19, foi informada sobre a negativa de cobertura ao receber a alta hospitalar. O tratamento feito com o medicamento de alto custo Pentaglobin® , totalizava R$20 mil.

Ao apresentar a recusa, o plano de saúde alegou que o medicamento era off-label. No entanto, por meio de ação judicial, a paciente garantiu o custeio do tratamento.

De acordo com Fernanda Glezer Szpiz, advogada especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor do Escritório Rosenbaum Advogados Associados, a decisão representa uma proteção aos direitos da beneficiária.

“É sabido que não existe um consenso sobre os medicamentos capazes de combater o covid-19, de forma que qualquer medicamento utilizado poderia ser considerado experimental (ou off label)”, ressalta.

Ademais, a advogada reforça que o entendimento dos Tribunais é de que cabe ao médico responsável determinar o tratamento do paciente.

“Se for um medicamento devidamente registrado na Anvisa, como é o caso do medicamento em questão, não há motivos para que os planos de saúde neguem sua cobertura.”

Leia a matéria na íntegra clicando aqui.

O tratamento para Covid-19 pelo plano de saúde

Segundo as estatísticas do Google, no Brasil já ocorreram aproximadamente 4.813.586 casos de Covid-19. No mundo, esse número fica em torno de 34.010.539. De acordo com esses dados, só no Brasil aconteceram mais de 14% dos casos da doença.

Quando a pandemia chegou no Brasil, entre fevereiro e março deste ano, a ANS rapidamente determinou a cobertura obrigatória da detecção e do tratamento de Covid-19. A decisão visava aumentar o alcance do tratamento, reduzindo o número de óbitos relacionados à doença.

Diante dos sintomas de Covid-19, o beneficiário deve receber atendimento pela operadora de saúde. Nesse caso, o plano de saúde deve realizar os exames para o diagnóstico. Havendo a confirmação da doença, o paciente tem direito à cobertura do tratamento para Coronavírus.

No entanto, apesar dos esforços da ANS e da Justiça, muitos pacientes ainda recebem a negativa de custeio do plano de saúde. Como resultado, os segurados ficam desamparados e, na maioria das vezes, impossibilitados de realizar o tratamento

Por que os planos de saúde recusam o fornecimento do tratamento para Coronavírus?

As negativas de cobertura nesse caso ocorrem por dois motivos principais: cumprimento de carência e caráter off-label. No entanto, essas justificativas são abusivas. Vamos entender o porquê:

Negativa por cumprimento de período de carência

Durante o período de carência, o paciente paga as mensalidades do plano de saúde porém não pode usar alguns serviços. A Lei dos Planos de Saúde determina esse período para os “planos novos” (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à legislação).

O cumprimento de carências ocorre de acordo com as seguintes normas:

  • Situações de urgência e emergência: 24 horas.
  • Partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias.
  • Demais situações: 180 dias

De acordo com a ANS, quadros de Covid-19 configuram situação de emergência. Assim sendo, as negativas são indevidas se passadas 24h da celebração do contrato.

Recusa de fornecimento de tratamento off-label

O tratamento off-label é aquele que possui a indicação médica diferente da bula do medicamento. No caso da Covid-19, ainda não existem medicamentos destinados ao tratamento da doença.

Diante disso, essa alegação é muito limitativa, pois praticamente acaba com as possibilidades de tratamento para o paciente. Por isso, os Tribunais têm considerado que essa negativa é abusiva.

O que fazer em caso de recusa indevida de custeio do tratamento para Covid-19?

A negativa de cobertura para o tratamento de Covid-19 configura violação dos Direitos do Consumidor. Além disso, as justificativas utilizadas já vêm sendo discutidas pelos Tribunais em casos similares.

De acordo com a 4ª Turma do Supremo Tribunal de Justiça, os planos têm que cobrir uso off-label dos tratamentos com registro regular na ANVISA.

Ademais, em caso de cumprimento de carências, o Tribunal sumulou o seguinte entendimento:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, STJ)

Diante da recusa de custeio, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da orientação profissional, o beneficiário pode ajuizar uma ação com pedido de liminar.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.

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