O que é a junta médica do plano de saúde?

Quando é feita uma solicitação de cobertura de tratamento, ocorre análise do pedido, geralmente através de uma junta médica do plano de saúde, que avalia a indicação e a viabilidade do custeio.

Essa comissão faz um trabalho muito importante e sua decisão tem o poder de causar um grande impacto na saúde do beneficiário. No entanto, muitas pessoas ainda não sabem o que é e qual é o papel de uma junta médica do plano de saúde.

Se esse é o seu caso, siga na leitura e esclareça suas dúvidas!

O que é uma junta médica?

A junta médica é uma comissão formada diante de solicitações divergentes, em que o médico assistente prescreve determinado tratamento e o plano de saúde questiona a indicação diante do pedido de cobertura pelo paciente.

Nessa situação, a junta médica é reunida para avaliar o pedido do paciente e a prescrição médica apresentada. Por fim, a comissão é encarregada de recomendar ou não a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Como é formada ]a junta médica do plano de saúde?

A formação de uma junta médica deve estar dentro do que define a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prevê as seguintes normas:

• toda junta médica deve ser formada por 3 (três) profissionais: o médico assistente, o profissional da operadora e o desempatador;
• a escolha do desempatador deve ser feita em acordo entre o médico assistente e o profissional da operadora;
• o tempo para procedimento não pode ultrapassar os prazos máximos de garantia estipulados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.

Casos em que a junta médica não deve ser formada

A RN n° 424/2017 também prevê os casos em que não se deve formar uma junta médica. São eles:

• situações de urgência ou emergência;
• procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou em contrato;
• quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) usados apenas em procedimentos que não estão cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Quanto tempo a análise da junta médica leva?

Isso varia de caso para caso, mas, segundo a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, existem prazos máximos. São eles:

• 7 dias úteis para consulta básica, que envolvem clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia;
• 14 dias úteis para consultas realizadas nas demais especialidades médicas;
• 10 dias úteis para sessão com fonoaudiólogo, nutricionista e psicólogo;
• 10 dias úteis para consulta com terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
• 7 dias úteis para consultas e procedimentos realizados em consultório com cirurgião dentista;
• 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial;
• 10 dias úteis para demais serviços de diagnóstico e terapia, também em regime ambulatorial;
• 21 dias úteis para procedimentos considerados de alta complexidade;
• 10 dias úteis para atendimento em regime hospital-dia;
• 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva.

Como é feita a análise do pedido?

Diante de um pedido de autorização de tratamento, a operadora deve notificar o paciente e o médico em caso de discordância, esclarecendo o motivo através de um laudo desenvolvido por outro médico.

Além do laudo, a notificação também deve conter uma lista com outros quatro profissionais para caso o médico assistente discorde do laudo fornecido pela operadora de saúde.

Assim, o médico do paciente pode escolher um desses quatro profissionais para compor a junta médica como desempatador. Se a decisão não for apresentada em dois dias úteis, a operadora de saúde pode escolher o desempatador.

Após a designação do desempatador, este receberá os documentos necessários para avaliação e deverá se manifestar dentro de dois dias úteis, se a documentação for insuficiente ou se for necessária a presença do beneficiário na junta.

Passado esse período, não é mais possível alegar insuficiência de exames ou requisitar a presença do beneficiário.

Então, deve ser feita a análise dos documentos e o desempatador deve elaborar um parecer técnico com a sua decisão de recomendar ou não o procedimento. De acordo com a ANS, essa decisão é indiscutível e deve ser executada pelo médico do paciente.

Caso o médico não aceite a decisão, a operadora de saúde deve encaminhar o beneficiário a outro profissional que se disponha a realizar o tratamento, conforme o que foi decidido pelo médico desempatador.

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E se ocorrer a negativa de cobertura do tratamento por junta médica?

A saúde e o bem-estar do paciente não são os únicos pontos em consideração quando uma junta médica é reunida: também são considerados os custos do tratamento e como o seu fornecimento impacta a operadora de saúde.

Por isso, infelizmente, a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente não é uma ocorrência incomum, especialmente nos casos de medicamentos e procedimentos de alto custo.

Quando isso ocorre, é comum que os profissionais recomendem outro método terapêutico, em substituição ao tratamento negado. Mas, o problema é que, muitas vezes, as alternativas nem sempre são tão benéficas ao quadro clínico do paciente, embora sejam mais baratas.

Como resultado, o paciente é submetido a uma terapia menos eficaz ou com mais efeitos colaterais, e fica com a saúde fragilizada. Além disso, todo o esforço e estudo de caso realizados pelo médico assistente são desperdiçados.

Nesse sentido, muitos beneficiários que se deparam com essa situação têm procurado a Justiça que, por sua vez, tem entendido que a prescrição do médico assistente prevalece ao entendimento da junta médica e garantido o direito à cobertura da terapia pelo plano de saúde.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como esclarecido acima, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes. Confira:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – Autora que apresenta quadro de lombociatalgia bilateral com indicação de realização de procedimento cirúrgico denominado artrodese lombar – Negativa da ré, sob alegação de que não houve aprovação de todos os materiais indicados, por junta médica – Abusividade – Plano de saúde que não pode determinar o tratamento a ser realizado pelo paciente – Cirurgia prescrita pelo profissional que acompanha a autora – Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato – Obrigação de autorização para realização da cirurgia – Súmula nº 102 deste Tribunal de Justiça – Compete ao médico que atende o beneficiário analisar os materiais que entende necessários à cirurgia – Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico – Art. 10, VII, Lei nº 9.656/98 – Sentença mantida – Honorários sucumbenciais devidos pela ré que devem majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal – Recurso improvido.” (TJSP;  Apelação Cível 1004843-09.2022.8.26.0361; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2022; Data de Registro: 12/09/2022)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento negado é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Se esse for o caso do segurado e ele precisar recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, é possível agilizar o processo. Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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