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Medicamentos de alto custo e liminar na Justiça para obrigar o plano de saúde

15 de abril de 2019

É abusiva a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde. O paciente pode defender seus direitos na Justiça, sob orientação de advogado especializado, ao entrar com pedido de liminar.

Doenças mais comuns que tem negativa de cobertura do plano de saúde para medicamento de alto custo

Medicamentos para Hepatite C, Esclerose Múltipla, quimioterapia, doença autoimune, atrofia, HIV, tratamento ocular, entre outros, geralmente são muito caros, chegando à casa de algumas dezenas de milhares de reais. O paciente que precisa tomá-los constantemente, como na maioria dos casos, não consegue arcar com os custos e quando solicita cobertura do plano de saúde, recebe uma negativa.

Os planos de saúde negam o custeio desses medicamentos sob diversos argumentos e essa negativa é considerada abusiva. O paciente pode conseguir autorização na Justiça para a cobertura dos medicamentos de alto custo, sob orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Desse modo, por meio de liminar em ação judicial, consegue dar continuidade ao tratamento.

Principais razões para a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde

Os argumentos apresentados pelo plano de saúde variam de acordo com o caso e a patologia, sendo relevante citar os mais comuns:

Tratamento ou medicamento fora do rol da ANS

O plano de saúde alega que determinado medicamento não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então não pode custeá-lo. No entanto, a atualização do rol da ANS nem sempre acompanha a pesquisa médica e a descoberta de novos medicamentos. Desse modo, é possível entrar com ação judicial e conseguir que o juiz conceda a liminar.

Tratamento experimental ou em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS

As exigências das operadoras, além de o medicamento estar listado no rol da ANS, baseiam-se na existência de prescrição médica em conformidade com os exatos termos definidos pelas diretrizes da ANS ou na bula do remédio. No entanto, quem decide o que é o melhor ao paciente é o médico e não cabe ao plano de saúde sobrepor-se à decisão do profissional.

Por exemplo, um medicamento registrado no Brasil em que a bula prevê a utilização para determinado tipo de patologia. Mas, no exterior, o mesmo medicamento já foi testado e é utilizado para outra patologia. A operadora de plano de saúde brasileira alega que, de acordo com a bula, o medicamento apenas serve para tal doença e não fará a cobertura.

Nesse caso, a decisão médica deve ser ponderada em primeiro lugar e a Justiça tem cada vez mais percebido que as negativas de cobertura para medicamentos de alto custo são abusivas, defendendo os direitos do consumidor previstos ao paciente.

Lista de medicamentos de alto custo mais comuns com negativa pelo plano de saúde

– Abraxane® (paclitaxel) – cânceres de mama / pâncreas / pulmão

-Adcetris (Brentuximab) e Treanda (bendamustina) – Linfoma de Hodgkin

– Avastin® (bevacizumab) – Câncer colorretal metastático, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente e outros.

– Camptosar® (irinotecano) – câncer de cólon e reto

– Daklinza® (daclatasvir) – Hepatite C

– Edavaorne® (radicava)

– Esbriet® (pirfenidona) ou Efey® (nintedanibe) – fibrose pulmonar idiopática – FPI

– Everolimo® (ou Everolimus®), Afinitor® – câncer de mama

– Eylia® (aflibercepte) – edema de mácula (tratamento ocular)

– Harvoni® (sofosbuvir + ledipasvir) – Hepatite C

– Herceptin® (trastuzubmab) – câncer de mama

– Imbruvica® (Ibrutinib) – Linfoma de Célula do Manto (LCM), leucemia linfocítica crônica e Macroglobulinemia de Waldenström, um tipo de câncer que afeta as células brancas do sangue chamadas linfócitos

Ibrance® (Palbociclibe) – câncer de mama avançado / metástase

Imunoglobulina Humana para doença autoimune

– Kadcyla® (trastuzumabe entasina) – câncer de mama

Keytruda® (pembrolizumab) – câncer de pele do tipo melanoma e câncer de pulmão de células não pequenas, câncer de uréter

Lynparza® (Olaparibe) – câncer de ovário

– Lucentis® (ranibixumabe) – lesão de retina

Mabthera®  / Rituxan® (rituximabe) –  Linfoma Não-Hodgkin / esclerose múltipla

– Neulastim® – linfoma de Hodkin

– Nintedanibe® (nintedanib) – fibrose pulmonar idiopática

Ocrevus® (ocrelizumabe)

– Olysio® (simeprevir) – Hepatite C

Opdivo® (Nivolumabe) – melanoma e câncer de pulmão

– Perjeta® (pertuzamabe) – câncer de mama metastásico

– Ranibizumabe® (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia Maculopatia.

Regorafenib® (stivarga®) – câncer colo retal – tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis

Revlimid® (lenalidomida)  – mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica

– Soliris® (Ecumlizumab) – Hemoglobinúria paroxística noturna

– Sovaldi® (Sofosbuvir) – hepatite C

– Spinraza® (nusinersen) – atrofia

Tagrisso® (Osimertinibe), câncer de pulmão

– Tecentriq® (atezolizumab) – câncer de bexiga e vias urinárias

– Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) – HIV

– Truvada® (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate) – HIV

– Xofigo® (Cloreto de Rádio 223 Ra) – câncer de próstata

Xolari® (omalizumabe) – asma severa

– Yervoy® (ipilimumabe) – tratamento de melanoma e outros tipos de câncer como de pulmão e prostático

– Xalkori® (crizotinib) – câncer de pulmão

– Xtandi® (enzalutamida) – câncer de próstata

– Zelboraf® (vemurafenibe) – melanoma

Prática abusiva e resolução na Justiçano caso de negativa de cobertura de medicamento de alto custo pelo plano de saúde

A jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é indevida, e a operadora não pode limitar essa cobertura do tratamento. O médico é o profissional mais capaz de decidir quanto ao melhor tratamento do paciente e é possível conseguir na Justiça a autorização para dar continuidade ao tratamento.

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imagem: @freestocks

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