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Entre as inúmeras imposições indevidas por parte do plano de saúde, o reajuste abusivo de mensalidade tem sido uma das mais recorrentes. Nesse contexto, é comum que as operadores cometam arbitrariedades para justificar as cobranças excessivas.
Contudo, essa situação quando realizada além dos limites legais tem sido considerada abusiva pelos tribunais e o segurado pode reaver seus direitos judicialmente.
Nesta página abordaremos as principais situações em que o reajuste de mensalidade pode ocorrer de forma abusiva e os meios para a defesa do Direito à Saúde e dos Direitos do Consumidor.
Entenda como funciona o aumento nas mensalidades dos planos de saúde
O aumento da mensalidade é legal?
Sim. A Agência Nacional de Saúde (ANS) autoriza que os planos de saúde façam reajustes anuais nas mensalidades para os planos individuais, estipulando as regras para a correção dos valores.
Para os planos coletivos e/ou empresariais as regras dos aumentos devem observar o estipulado nos contratos.
Quais as justificativas para o reajuste de mensalidade?
De acordo com a ANS, o plano de saúde pode fazer três tipos de correção no valor da mensalidade:
– anual (conforme a inflação do período);
– por faixa etária (de acordo com a idade do beneficiário);
– por sinistralidade (com base na utilização do plano pelo consumidor).
Quando a operadora de saúde pode fazer o reajuste de mensalidade?
O reajuste de mensalidade anual só pode ocorrer na data de aniversário da celebração do contrato. No entanto, não existem regras quanto os outros tipos de correção. Mediante autorização da ANS, o plano de saúde pode realizar os aumentos.
A porcentagem de aumento da mensalidade é a mesma para todos os tipos de plano de saúde?
Não. As regras para aplicação do reajuste variam de acordo com:
– a data de contratação do plano (as regras são diferentes para contratos celebrados antes e depois da Lei dos Planos de Saúde);
– o tipo de cobertura (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica);
– o tipo de contrato (individual, familiar ou coletivos empresarial/por adesão);
– a contagem de beneficiários caso o plano seja coletivo (menos de 30 segurados ou mais de 30 segurados).
Quando o reajuste do plano é abusivo?
O reajuste do plano de saúde é considerado abusivo quando excede os limites estabelecidos pela ANS ou quando não respeita as condições do contrato.
O que fazer com aumento abusivo do plano de saúde?
Ao identificar um aumento abusivo no seu plano de saúde, você deve entrar em contato com a operadora para questionar e buscar uma solução. Se não for resolvido, consulte um advogado especializado.
Onde reclamar aumento abusivo de plano de saúde?
Você pode reclamar na ANS, Procon e até mesmo entrar com uma ação judicial se considerar que o aumento é injusto.
Qual é o máximo de reajuste nos planos de saúde?
A ANS define os limites de reajuste anual para planos individuais e familiares. Consulte a ANS para verificar os valores atualizados.
O que é considerado aumento abusivo?
Aumento abusivo ocorre quando o reajuste ultrapassa os limites estabelecidos pela ANS ou quando não está em conformidade com as regras contratuais.
Qual o percentual de aumento dos planos de saúde para 2023?
Os percentuais de aumento para 2023 podem variar. Consulte a ANS ou sua operadora de plano de saúde para obter informações específicas.
É possível diminuir o valor do plano de saúde?
É possível negociar com a operadora para buscar alternativas que reduzam o custo do plano de saúde, como mudar de acomodação ou coparticipação.
Quando processar um plano de saúde?
Você pode processar um plano de saúde quando esgotar todas as opções de negociação e a operadora não resolver o problema do aumento abusivo ou outras questões contratuais.
Como denunciar plano de saúde no Procon?
Para denunciar um plano de saúde no Procon, entre em contato com o Procon de sua cidade e siga as instruções para registrar a reclamação.
Como processar meu plano de saúde?
Para processar seu plano de saúde, consulte um advogado especializado em Direito à Saúde e plano de saúde para orientação específica sobre os passos a seguir.
Como saber se o reajuste do plano de saúde está certo?
Verifique se o reajuste está dentro dos limites estabelecidos pela ANS e se está de acordo com as condições do seu contrato. Se houver dúvidas, consulte a ANS ou um advogado especializado.
Quais as situações em que o reajuste é abusivo?
Embora o reajuste de mensalidade deva seguir a regulamentação da ANS, os casos de abusividade não são incomuns. Os beneficiários podem se deparar com o aumento excessivo em diferentes situações, ficando em uma situação complicada.
Vejamos abaixo como eles funcionam:
Reajustes anuais
A ANS determina o índice máximo para o aumento de mensalidades para planos de saúde familiares e individuais. No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual.
Como resultado, os aumentos se tornam muito comuns e o beneficiário se depara com uma mensalidade absurda.
Na teoria, as seguradoras devem basear o cálculo da mensalidade em dois aspectos: sinistralidade e variação de receita do período. O segurado pode pedir um esclarecimento e a operadora deve informar detalhadamente os fatores incluídos no cálculo.
Contudo, em alguns casos, os reajustes são altíssimos, ultrapassando o percentual de 30%. Nessas situações, o judiciário tem entendido a falta de transparência por parte do plano de saúde nos cálculos da correção, o que configura abusividade.
Reajustes por faixa etária
De acordo com a 2ª Resolução Normativa da ANS, as faixas etárias dos planos de saúde são de:
- 0 a 18 anos;
- 19 a 23 anos;
- 24 a 28 anos;
- 29 a 33 anos;
- 34 a 38 anos;
- 39 a 43 anos;
- 44 a 48 anos;
- 49 a 53 anos;
- 54 a 58 anos;
- 59 anos ou mais.
Os percentuais de variação devem estar no contrato, estabelecidos de forma clara. Além disso, existem algumas regras que o plano de saúde deve seguir:
- o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
- a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
- a operadora de plano de saúde não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.
Ainda assim, existem situações em que o plano de saúde realiza reajustes abusivos, especialmente na última faixa etária. Por isso, é importante ficar atento às mudanças e comparar os aumentos com as previsões da ANS.
Reajustes por sinistralidade
Em suma, o reajuste por sinistralidade é o aumento da mensalidade em função do maior uso dos serviços do plano de saúde. Para calcular essa correção, a operadora deve analisar os custos de operação.
Visto que esse tipo de correção não recebe fiscalização da ANS, as operadoras acabam realizando cobranças muito altas. Entretanto, a Justiça entende que mesmo sem haver limitações, existem casos em que os reajustes são abusivos.
Ocorre que em muitos casos o plano de saúde é incapaz de provar que houve uma utilização que justifique aumentos tão grandes. Assim sendo, o percentual de correção é considerado desproporcional.
Como identificar a abusividade no reajuste de mensalidade?
Existem alguns indicadores de abusividade no reajuste. Vejamos:
- Fique atento às regras da ANS
A ANS aplica normas sobre os reajustes de mensalidade, colocando limitações para o aumento nas cobranças. No site da agência é possível conferir essas regras.
- Conheça o contrato com o plano de saúde
No contrato com o plano de saúde devem estar incluídas as cláusulas tratando do reajuste de mensalidade. As informações devem ser claras, trazendo também os limites sobre o índice de aumento.
- Conteste a operadora de saúde
Havendo reajuste abusivo, o segurado deve contestar o plano de saúde e solicitar as justificativas para o aumento excessivo.
- Saiba a quem recorrer
Nos casos em que o aumento é muito alto, o beneficiário pode denunciar o comportamento do plano de saúde. Para isso, é possível prestar uma queixa com a ANS ou buscar os seus direitos na Justiça.
A Justiça está ao lado do beneficiário
Ao longo dos anos, o Escritório Rosenbaum Advogados tem colocado sua especialização em Direito à Saúde a favor dos beneficiários dos planos de saúde, defendendo os segurados das diversas situações de abusividade criadas pelas operadoras.
Com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível contestar situações impróprias. Em caso reajuste abusivo, o segurado pode ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.
O beneficiário é considerado parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde. Assim sendo, o entendimento judicial é favorável ao segurado.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), nas ações por reajuste abusivo ajuizadas entre entre 2013 e 2017, três de cada quatro segurados conseguiram suspender aumentos excessivos.
Além disso, a pesquisa do instituto aponta que, desse grupo, 56% conseguiu o reembolso de valores pagos indevidamente.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.
Imagens do texto: Freepik
