Entre as inúmeras imposições indevidas por parte do plano de saúde, o reajuste abusivo de mensalidade tem sido uma das mais recorrentes. Nesse contexto, é comum que as operadores cometam arbitrariedades para justificar as cobranças excessivas.
Contudo, essa situação quando realizada além dos limites legais tem sido considerada abusiva pelos tribunais e o segurado pode reaver seus direitos judicialmente.
Nesta página abordaremos as principais situações em que o reajuste de mensalidade pode ocorrer de forma abusiva e os meios para a defesa do Direito à Saúde e dos Direitos do Consumidor.
Entenda como funciona o aumento nas mensalidades dos planos de saúde
Sim. A Agência Nacional de Saúde (ANS) autoriza que os planos de saúde façam reajustes anuais nas mensalidades para os planos individuais, estipulando as regras para a correção dos valores.
Para os planos coletivos e/ou empresariais as regras dos aumentos devem observar o estipulado nos contratos.
De acordo com a ANS, o plano de saúde pode fazer três tipos de correção no valor da mensalidade:
– anual (conforme a inflação do período);
– por faixa etária (de acordo com a idade do beneficiário);
– por sinistralidade (com base na utilização do plano pelo consumidor).
O reajuste de mensalidade anual só pode ocorrer na data de aniversário da celebração do contrato. No entanto, não existem regras quanto os outros tipos de correção. Mediante autorização da ANS, o plano de saúde pode realizar os aumentos.
Não. As regras para aplicação do reajuste variam de acordo com:
– a data de contratação do plano (as regras são diferentes para contratos celebrados antes e depois da Lei dos Planos de Saúde);
– o tipo de cobertura (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica);
– o tipo de contrato (individual, familiar ou coletivos empresarial/por adesão);
– a contagem de beneficiários caso o plano seja coletivo (menos de 30 segurados ou mais de 30 segurados).
Quais as situações em que o reajuste é abusivo?
Embora o reajuste de mensalidade deva seguir a regulamentação da ANS, os casos de abusividade não são incomuns. Os beneficiários podem se deparar com o aumento excessivo em diferentes situações, ficando em uma situação complicada.
Vejamos abaixo como eles funcionam:
Reajustes anuais
A ANS determina o índice máximo para o aumento de mensalidades para planos de saúde familiares e individuais. No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual.
Como resultado, os aumentos se tornam muito comuns e o beneficiário se depara com uma mensalidade absurda.
Na teoria, as seguradoras devem basear o cálculo da mensalidade em dois aspectos: sinistralidade e variação de receita do período. O segurado pode pedir um esclarecimento e a operadora deve informar detalhadamente os fatores incluídos no cálculo.
Contudo, em alguns casos, os reajustes são altíssimos, ultrapassando o percentual de 30%. Nessas situações, o judiciário tem entendido a falta de transparência por parte do plano de saúde nos cálculos da correção, o que configura abusividade.
Reajustes por faixa etária
De acordo com a 2ª Resolução Normativa da ANS, as faixas etárias dos planos de saúde são de:
- 0 a 18 anos;
- 19 a 23 anos;
- 24 a 28 anos;
- 29 a 33 anos;
- 34 a 38 anos;
- 39 a 43 anos;
- 44 a 48 anos;
- 49 a 53 anos;
- 54 a 58 anos;
- 59 anos ou mais.
Os percentuais de variação devem estar no contrato, estabelecidos de forma clara. Além disso, existem algumas regras que o plano de saúde deve seguir:
- o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
- a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
- a operadora de plano de saúde não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.
Ainda assim, existem situações em que o plano de saúde realiza reajustes abusivos, especialmente na última faixa etária. Por isso, é importante ficar atento às mudanças e comparar os aumentos com as previsões da ANS.
Reajustes por sinistralidade
Em suma, o reajuste por sinistralidade é o aumento da mensalidade em função do maior uso dos serviços do plano de saúde. Para calcular essa correção, a operadora deve analisar os custos de operação.
Visto que esse tipo de correção não recebe fiscalização da ANS, as operadoras acabam realizando cobranças muito altas. Entretanto, a Justiça entende que mesmo sem haver limitações, existem casos em que os reajustes são abusivos.
Ocorre que em muitos casos o plano de saúde é incapaz de provar que houve uma utilização que justifique aumentos tão grandes. Assim sendo, o percentual de correção é considerado desproporcional.
Como identificar a abusividade no reajuste de mensalidade?
Existem alguns indicadores de abusividade no reajuste. Vejamos:
- Fique atento às regras da ANS
A ANS aplica normas sobre os reajustes de mensalidade, colocando limitações para o aumento nas cobranças. No site da agência é possível conferir essas regras.
- Conheça o contrato com o plano de saúde
No contrato com o plano de saúde devem estar incluídas as cláusulas tratando do reajuste de mensalidade. As informações devem ser claras, trazendo também os limites sobre o índice de aumento.
- Conteste a operadora de saúde
Havendo reajuste abusivo, o segurado deve contestar o plano de saúde e solicitar as justificativas para o aumento excessivo.
- Saiba a quem recorrer
Nos casos em que o aumento é muito alto, o beneficiário pode denunciar o comportamento do plano de saúde. Para isso, é possível prestar uma queixa com a ANS ou buscar os seus direitos na Justiça.
A Justiça está ao lado do beneficiário
Ao longo dos anos, o Escritório Rosenbaum Advogados tem colocado sua especialização em Direito à Saúde a favor dos beneficiários dos planos de saúde, defendendo os segurados das diversas situações de abusividade criadas pelas operadoras.
Com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível contestar situações impróprias. Em caso reajuste abusivo, o segurado pode ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.
O beneficiário é considerado parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde. Assim sendo, o entendimento judicial é favorável ao segurado.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), nas ações por reajuste abusivo ajuizadas entre entre 2013 e 2017, três de cada quatro segurados conseguiram suspender aumentos excessivos.
Além disso, a pesquisa do instituto aponta que, desse grupo, 56% conseguiu o reembolso de valores pagos indevidamente.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.
Imagens do texto: Freepik
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