Adquirir o Skyrizi® (Risanquizumabe) é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
No entanto, a negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento.
Por isso, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.
Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde.
O que é Skyrizi® (Risanquizumabe) e para que serve o tratamento?
O Skyrizi® (Risanquizumabe) é um medicamento antiinflamatório indicado para o tratamento da psoríase em placas e da artrite psoriática.
Quanto o Skyrizi® (Risanquizumabe) custa?
Uma única caixa de Skyrizi® (Risanquizumabe) pode ser vendida por mais de R$ 31 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
O tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), deve ser fornecido pelo convênio médico, conforme prevê o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).
Esse é o caso do Skyrizi® (Risanquizumabe), que é indicado para tratar a psoríase em placas e artrite psoriásica, que fazem parte da CID-10. Por isso, de acordo com a legislação, há a possibilidade de cobertura do medicamento pelo convênio.
Ademais, o Skyrizi® (Risanquizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Skyrizi® (Risanquizumabe) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.
Isso porque o Skyrizi® (Risanquizumabe) não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.
No entanto, embora sirva para elencar os tratamentos de cobertura obrigatória, o rol da ANS não possui caráter limitativo, conforme diz a Lei nº 14.454, que prevê a cobertura do tratamento não incluído na lista desde que:
- não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
- exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
- exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).
Cumprido um desses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.
Além disso, hoje em dia o Skyrizi® (Risanquizumabe) já consta na lista de procedimentos e, por isso, deve ser fornecido.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Skyrizi® (Risanquizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes com psoríase em placas e artrite psoriásica, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Quadro de psoríase. Orientação médica para uso do medicamento Risankizumab (SKYRIZI). Recusa indevida. Regência do CDC (Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (CDC, art. 51, inc. IV).(…).” (Apelação 1001138-11.2020.8.26.0575)
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