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Ofev® (Nintedanibe) é um medicamento indicado para tratar doenças que se manifestam no pulmão, sendo elas a fibrose pulmonar idiopática (FPI) e o câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC).
No caso da FPI, o medicamento inibe a proliferação e a transformação das células que favorecem o desenvolvimento da doença. Como resultado, a progressão do quadro se torna mais lenta.
Já para pacientes com CPNPC, a medicação ataca as células que compõem os vasos sanguíneos envolvidos na evolução do câncer.
Visto que o Ofev® (Nintedanibe) é um medicamento de alto custo, cujo preço pode chegar a R$22 mil, muitos segurados recorrem à cobertura pelo plano de saúde.
Entretanto, é comum que as operadoras recusem fornecimento da medicação, deixando os beneficiários desamparados e sem tratamento. Nesse meio tempo, o quadro do enfermo pode evoluir, reduzindo as chances de melhora.
A principal justificativa utilizada para e negativa de cobertura de Ofev® (Nintedanibe) pelos planos de saúde é a de que o medicamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS.
Contudo, essa alegação é abusiva e deve ser contestada pelo paciente. O rol da ANS prevê apenas uma cobertura mínima, e não deve ser usado para limitar o tratamento dos segurados. Esse entendimento pode ser observado na Súmula 102 do TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, é obrigatória a cobertura do tratamento de todas as doenças contidas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde.
Assim sendo, uma vez indicado pelo médico e estando a enfermidade do paciente listada na CID, o plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico. Isso vale para todos os tipos de contrato.
Em caso de recusa de custeio de Ofev® (Nintedanibe) pelo plano de saúde, é possível contestar, por meio judicial, a decisão da operadora.
Para isso, o beneficiário deve ter em mãos o relatório médico indicando a enfermidade e a necessidade do uso de Ofev® (Nintedanibe). O laudo deve ser o mais detalhado possível, contendo a gravidade da doença, urgência de tratamento, resultados de exames, etc.
Também é crucial que o beneficiário apresente outros documentos que são relevantes para a ação, como por exemplo:
Em casos de abusividade, é aconselhável consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com o respaldo profissional, o segurado pode analisar melhor as possibilidades relacionadas ao seu caso e garantir maiores chances de êxito.
Embora o processo contra a operadora de saúde seja longo, levando em média de 6 a 18 meses, nos casos em que é necessário o tratamento com urgência, costuma-se fazer o pedido de liminar.
A liminar é uma decisão concedida no início da ação, autorizando o fornecimento do tratamento antes do fim do processo.
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – OFEV® (NINTEDANIBE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ofev® 150 mg – Nintedanibe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.” (TJ-SP – AC: 1035174-75.2018.8.26.0114)
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA – TRATAMENTO DOMICILIAR – MEDICAMENTO NINTEDANIBE (OFEV®) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO.(…) Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o local da administração do medicamento é irrelevante para definição do dever de cobertura pelo plano de saúde. Mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento com o medicamento prescrito pelo médico que assiste o paciente.” (TJ-MG – AC: 10000180364887003)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.
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Tema foi abordado em matéria da InfoMoney, com participação especial do advogado Léo Rosenbaum.
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