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Operadora deve cobrir safenectomia endoscópica realizada com Vasoview Hemopro

Paciente que foi alvo de negativa de cobertura abusiva consegue, na Justiça, a cobertura de procedimento de alto custo.

03 de dezembro de 2021 - Atualizado 03/12/2021

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Portador de diabetes mellitus e hipertensão arterial, o beneficiário, de 67 anos de idade, procurou auxílio médico imediatamente após sentir fortes dores no peito.

No hospital, o paciente descobriu que as dores se tratavam de angina pectoris instável, que é um aviso que ele poderia sofrer um ataque cardíaco. Além disso, foram identificadas lesões graves em suas artérias coronarianas.

Diante disso, a equipe médica recomendou uma cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. O procedimento deveria ser realizado com urgência, através da técnica de safenectomia endoscópica.

Para tal, a equipe médica decidiu utilizar o equipamento Vasoview Hemopro, que possui alto desempenho na coleta endoscópica de vasos, diminuindo o risco de infecção na ferida operatória, de sangramento e de complicações.

O problema é que, apesar das vantagens, o procedimento era caro e a operadora de saúde se recusou a custear a cirurgia de urgência. Com isso, o paciente teria que desembolsar R$ 13.950 para ser operado.

Depois do ocorrido, entrouskwt5dnytw em contato com a operadora de saúde para pedir o reembolso. Contudo, a empresa alegou que não era obrigada a pagar nada, pois o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Tribunal garante o direito à cobertura da cirurgia de urgência pelo plano de saúde

Diante da negativa de reembolso do valor referente a sua cirurgia de urgência, o beneficiário não teve outra opção senão recorrer ao Poder Judiciário em busca de seus direitos.

A operadora de saúde se defendeu das acusações, alegando que a recusa de custeio foi correta, pois o procedimento realizado pelo beneficiário não tinha cobertura contratual obrigatória e também não constava no rol da ANS.

No entanto, segundo a juíza do caso, o convênio médico deve cobrir o procedimento pois foi o próprio médico que acompanha o paciente quem recomendou a cirurgia de urgência.

“Segundo o relatório do especialista que acompanha o requerente, a indicação desse equipamento para dissecção da veia safena por técnica minimamente invasiva, foi visando um melhor resultado pós-operatório com diminuição da dor, diminuição de complicações como seromas e hematomas, menos edema pós-operatório, deambulação precoce e principalmente diminuição da taxa de infecção pós-operatória”, ressaltou.

Diante disso, a juíza entendeu que foi comprovada a necessidade do tratamento com Vasoview Hemopro. “Posto isso, procede a presente ação quanto ao custeio dos materiais prescritos (…), devendo a requerida proceder ao reembolso do valor pago (…)”, decidiu.

Por fim, a operadora de saúde foi condenada* ao custeio da cirurgia de urgência.

* Sentença ainda sujeita a recurso.

Processo nº: 1011844-96.2020.8.26.0011.

Quando o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia de urgência?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

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Havendo prescrição médica, a operadora deve custear a cirurgia de urgência. | Imagem: Freepik (jcomp)

O referido tratamento é definido pelo profissional de saúde encarregado de acompanhar o paciente. Por isso, uma única condição pode ser tratada com diferentes procedimentos, dependendo do quadro do beneficiário e da avaliação médica.

Nesse sentido, é fundamental que o plano de saúde esteja preparado para atender as necessidades do enfermo. A falta de tratamento é extremamente prejudicial, especialmente em situações urgentes, em que a terapia não pode ser adiada.

Se um paciente precisa passar por uma cirurgia de urgência e o convênio demora a atendê-lo, há risco até mesmo de morte. Portanto, diante da prescrição médica, o enfermo deve ser tratado o quanto antes.

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E se o procedimento não constar no rol da ANS?

A falta de previsão no rol da ANS é uma justificativa comum para as negativas de cobertura pelo plano de saúde. Nesses casos, as operadoras alegam que a cobertura do medicamento não é obrigatória.

No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde. Dessa forma, é possível garantir a cobertura da cirurgia de urgência.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica da cirurgia de urgência;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes que precisam passar por uma cirurgia de urgência ou emergência. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (wayhomestudio)

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