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Tratamento hiperbárico deve ser custeado pelo plano de saúde

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Redação

março 29, 2022

O tratamento hiperbárico é de alto custo e foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem prescrição médica. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da terapia pela operadora.

No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio dessa terapia, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.

Contudo, a negativa de cobertura do tratamento hiperbárico pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o custeio das sessões diante da recomendação médica.

Saiba como conseguir a cobertura dessa terapia pelo plano de saúde através da Justiça.

O que é tratamento hiperbárico?

A oxigenoterapia hiperbárica (OHB), também conhecida como tratamento hiperbárico, é uma terapia na qual o paciente recebe oxigênio puro no interior de uma câmara hiperbárica, a fim de aumentar o oxigênio transportado no sangue.

Como funciona o tratamento hiperbárico?

Na OHB, o paciente fica em uma câmara hiperbárica e respira oxigênio puro enquanto é submetido a uma pressão que equivale de 2 a 3 vezes a pressão atmosférica ao nível do mar.

Durante o tratamento, o oxigênio que circula no sangue do paciente é 20 vezes maior do que os níveis encontrados na respiração em condições normais a nível do mar.

Como resultado, são desenvolvidos diversos benefícios para a saúde do paciente como, por exemplo:

  • combate a infecções bacterianas e por fungos;
  • compensação da deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos;
  • cicatrização de feridas crônicas e agudas;
  • neutralização de substâncias tóxicas e toxinas;
  • potencialização da ação de alguns antibióticos;
  • prevenção de amputações cirúrgicas;
  • melhora das feridas que não cicatrizam.

Para que serve o tratamento hiperbárico?

Normalmente, o tratamento hiperbárico é indicado para tratar:

  • feridas de difícil cicatrização;
  • infecções graves com destruição muscular, de pele, ou de gordura subcutânea;
  • lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro oriundas de radioterapia, esmagamentos e amputações traumáticos;
  • infecção crônica dos ossos;
  • feridas na pele ou músculo retirados de outra parte do corpo e utilizados para recobrir aberturas feitas em procedimentos de cirurgia plástica reparadora;
  • presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (embolia gasosa arterial);
  • queimaduras extensas;
  • coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma.

Quanto custa o tratamento hiperbárico?

O tratamento hiperbárico pode custar mais de R$ 300,00 por sessão, sendo considerado uma terapia de alto custo.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

O tratamento hiperbárico trata de condições que fazem parte da CID-10 e também ajuda em caso de complicações causadas por outros procedimentos prévios, que precisam ser sanadas.

Por isso, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

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Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do tratamento hiperbárico pelo plano de saúde. No entanto, não é incomum que essa solicitação seja negada pela operadora.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Por isso, o direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Portanto, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição do tratamento hiperbárico;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento do tratamento do qual o autor necessita (10 sessões de Câmara Hiperbárica). Requisitos do art. 300, do CPC demonstrados. Relatório médico que demonstra a necessidade do referido procedimento(…).” (TJSP, A.I.: 2269097-40.2021.8.26.0000)

Ementa: Plano de saúde. Cobertura. Tratamento de lesão grave através de câmara hiperbárica. Negativa da operadora. Abuso reconhecido. Boa-fé objetiva não observada. Procedimento sem previsão no rol da ANS. Irrelevância no caso concreto. Existência de expressa indicação médica. Súmula 102 do TJ/SP.(…).” (TJsp, A.C.: 1007642-36.2018.8.26.0047)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (DCStudio)

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