O tratamento hiperbárico é de alto custo e foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem prescrição médica. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da terapia pela operadora.
No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio dessa terapia, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.
Contudo, a falta de autorização do tratamento hiperbárico pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o custeio das sessões diante da recomendação médica.
Saiba como conseguir a cobertura dessa terapia pelo plano de saúde através da Justiça.
O que é tratamento hiperbárico?
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB), também conhecida como tratamento hiperbárico, é uma terapia na qual o paciente recebe oxigênio puro no interior de uma câmara hiperbárica, a fim de aumentar o oxigênio transportado no sangue.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Como funciona o tratamento hiperbárico?
Na OHB, o paciente fica em uma câmara hiperbárica e respira oxigênio puro enquanto é submetido a uma pressão que equivale de 2 a 3 vezes a pressão atmosférica ao nível do mar.
Durante o tratamento, o oxigênio que circula no sangue do paciente é 20 vezes maior do que os níveis encontrados na respiração em condições normais a nível do mar.
Como resultado, são desenvolvidos diversos benefícios para a saúde do paciente como, por exemplo:
- combate a infecções bacterianas e por fungos;
- compensação da deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos;
- cicatrização de feridas crônicas e agudas;
- neutralização de substâncias tóxicas e toxinas;
- potencialização da ação de alguns antibióticos;
- prevenção de amputações cirúrgicas;
- melhora das feridas que não cicatrizam.
Para que serve o tratamento hiperbárico?
Normalmente, o tratamento hiperbárico é indicado para tratar:
- feridas de difícil cicatrização;
- infecções graves com destruição muscular, de pele, ou de gordura subcutânea;
- lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro oriundas de radioterapia, esmagamentos e amputações traumáticos;
- infecção crônica dos ossos;
- feridas na pele ou músculo retirados de outra parte do corpo e utilizados para recobrir aberturas feitas em procedimentos de cirurgia plástica reparadora;
- presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (embolia gasosa arterial);
- queimaduras extensas;
- coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma.
Quanto custa o tratamento hiperbárico?
O tratamento hiperbárico pode custar mais de R$ 300,00 por sessão, sendo considerado uma terapia de alto custo.
O plano de saúde cobre o tratamento?
O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
O tratamento hiperbárico trata de condições que fazem parte da CID-10 e também ajuda em caso de complicações causadas por outros procedimentos prévios, que precisam ser sanadas.
Por isso, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do tratamento hiperbárico pelo plano de saúde. No entanto, não é incomum que essa solicitação seja negada pela operadora.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Por isso, o direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, tendo a recusa do plano, o paciente poderá entrar com processo .
Como ajuizar uma ação ?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um especialista . Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- o relatório médico e a prescrição do tratamento hiperbárico;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que concedeu tutela de urgência consistente em fornecimento do tratamento do qual o autor necessita (10 sessões de Câmara Hiperbárica). Requisitos do art. 300, do CPC demonstrados. Relatório médico que demonstra a necessidade do referido procedimento(…).” (TJSP, A.I.: 2269097-40.2021.8.26.0000)
“Ementa: Plano de saúde. Cobertura. Tratamento de lesão grave através de câmara hiperbárica. Negativa da operadora. Abuso reconhecido. Boa-fé objetiva não observada. Procedimento sem previsão no rol da ANS. Irrelevância no caso concreto. Existência de expressa indicação médica. jurisprudência consolidada dos tribunais.(…).” (TJsp, A.C.: 1007642-36.2018.8.26.0047)
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Imagem em destaque: Freepik (DCStudio)
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
