Portador de diabetes mellitus e hipertensão arterial, o beneficiário, de 67 anos de idade, procurou auxílio médico imediatamente após sentir fortes dores no peito.
No hospital, o paciente descobriu que as dores se tratavam de angina pectoris instável, que é um aviso que ele poderia sofrer um ataque cardíaco. Além disso, foram identificadas lesões graves em suas artérias coronarianas.
Diante disso, a equipe médica recomendou uma cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. O procedimento deveria ser realizado com urgência, através da técnica de safenectomia endoscópica.
Para tal, a equipe médica decidiu utilizar o equipamento Vasoview Hemopro, que possui alto desempenho na coleta endoscópica de vasos, diminuindo o risco de infecção na ferida operatória, de sangramento e de complicações.
O problema é que, apesar das vantagens, o procedimento era caro e a operadora de saúde se recusou a custear a cirurgia de urgência. Com isso, o paciente teria que desembolsar R$ 13.950 para ser operado.
Depois do ocorrido, entrou em contato com a operadora de saúde para pedir o reembolso. Contudo, a empresa alegou que não era obrigada a pagar nada, pois o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
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Tribunal garante o direito
Diante da negativa de reembolso do valor referente a sua cirurgia de urgência, o beneficiário não teve outra opção senão recorrer ao Poder Judiciário em busca de seus direitos.
A operadora de saúde se defendeu das acusações, alegando que a recusa de custeio foi correta, pois o procedimento realizado pelo beneficiário não tinha cobertura contratual obrigatória e também não constava no rol da ANS.
No entanto, segundo a juíza do caso, o convênio médico deve cobrir o procedimento pois foi o próprio médico que acompanha o paciente quem recomendou a cirurgia de urgência.
“Segundo o relatório do especialista que acompanha o requerente, a indicação desse equipamento para dissecção da veia safena por técnica minimamente invasiva, foi visando um melhor resultado pós-operatório com diminuição da dor, diminuição de complicações como seromas e hematomas, menos edema pós-operatório, deambulação precoce e principalmente diminuição da taxa de infecção pós-operatória”, ressaltou.
Diante disso, a juíza entendeu que foi comprovada a necessidade do tratamento com Vasoview Hemopro. “Posto isso, procede a presente ação quanto ao custeio dos materiais prescritos (…), devendo a requerida proceder ao reembolso do valor pago (…)”, decidiu.
Por fim, a operadora de saúde foi condenada* ao custeio .
* Sentença ainda sujeita a recurso.
Processo nº: 1011844-96.2020.8.26.0011.
Quando o plano de saúde deve cobrir safenectomia?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
O referido tratamento é definido pelo profissional de saúde encarregado de acompanhar o paciente. Por isso, uma única condição pode ser tratada com diferentes procedimentos, dependendo do quadro do beneficiário e da avaliação médica.
Nesse sentido, é fundamental que o plano de saúde esteja preparado para atender as necessidades do enfermo. A falta de tratamento é extremamente prejudicial, especialmente em situações urgentes, em que a terapia não pode ser adiada.
Se um paciente precisa passar por uma cirurgia de urgência e o convênio demora a atendê-lo, há risco até mesmo de morte. Portanto, diante da prescrição médica, o enfermo deve ser tratado o quanto antes.
Como ajuizar uma ação ?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um especialista . Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica da cirurgia de urgência;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Perguntas frequentes sobre Operadora deve cobrir e plano de saúde
Quanto tempo dura o processo judicial?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes que precisam passar por uma cirurgia de urgência ou emergência. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
O contato conosco pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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