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Entre os vários argumentos que os beneficiários escutam ao receber uma negativa de carência contratual é dos mais recorrentes. Mas, será mesmo que o plano de saúde pode negar internação por carência?
Infelizmente, essa não é uma resposta de “sim” ou “não”, pois varia de acordo com o caso.
Por isso, neste texto, a gente vai explicar de forma clara quais são os seus direitos diante da negativa de internação por carência.
Vem com a gente!
Observando as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), pode-se dizer que existem dois prazos carência diferentes quando se trata de uma internação:
Esses prazos também estão de acordo com o artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
A situação de emergência é aquela em que o quadro clínico do paciente implica risco imediato de morte ou dano irreparável.
Nesse caso, ocorre o que chamamos de quebra de carência, em que o prazo máximo cai para 24 horas.
Aqui a carência também é reduzida para 24 horas.
Uma internação de urgência seria resultante de acidentes pessoais, como um acidente de carro ou até mesmo uma complicação na gravidez.
Se o paciente precisar de uma cirurgia de emergência, ele tem direito à cobertura 24 horas após assinar o contrato com a operadora de saúde.
Passado esse prazo, a carência é considerada abusiva e a operadora de saúde está colocando a vida do beneficiário em risco.
Depende.
Quando o diagnóstico de cálculos biliares é feito em exames de rotina, a cirurgia é considerada eletiva, isto é, feita sob agendamento e com todo o preparo pré-operatório.
Nesse caso, se o paciente ainda estiver cumprindo carência (seja a de 180 dias para procedimentos ou a de 24 meses para DLPs) e não existir risco de vida ou de dano irreparável, a operadora pode negar.
Porém, também há situações em que a cirurgia de colelitíase é realizada com urgência.
Geralmente esse é o caso de pacientes que apresentam crises recorrentes e sofrem com dores intensas, o que pode ser um sinal de que a vesícula está inflamada ou até mesmo infeccionada. Por isso, a cirurgia é realizada o mais breve possível para prevenir complicações.
Aí o que vale é o prazo de 24 horas e o plano de saúde não pode negar a cirurgia de vesícula por carência.
De acordo com a Justiça, cirurgia de urgência para cálculo renal não tem carência.
Esse entendimento foi formado através de várias ações ajuizadas por beneficiários que precisaram fazer o procedimento com urgência e foram impedidos pelo plano de saúde por causa de carência.
Se o paciente desenvolver o câncer após a contratação do plano, o entendimento jurisprudencial é de que não há carência a ser cumprida.
Já quando o diagnóstico é anterior ao momento da contratação do plano de saúde, a carência é de 2 anos e deve ser cumprida – exceto intercorrências de urgência, que devem ter cobertura do plano de saúde a partir de 24 horas da assinatura do contrato.
Durante os 24 meses, o paciente pode realizar procedimentos de menor complexidade, como consultas e exames laboratoriais, segundo a cobertura parcial temporária.
Outros procedimentos como tratamentos de quimio, ressonância, tomografia, internação e cirurgias só terão autorização após o período de 2 anos.
Mas, atenção!
Para o plano de saúde alegar que o câncer é preexistente, deve ser realizado um exame admissional antes da contratação. Se não houver essa perícia, não se pode alegar que a doença é preexistente, o que determina a cobertura obrigatória do tratamento.
Vale ressaltar que, em virtude de inúmeros casos similares discutidos no Tribunal de Justiça de São Paulo, fora estabelecida a Súmula 105 do TJ/SP para fazer valer o seguinte entendimento:
“Não prevalece a negativa … às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”
24 horas.
A apendicite é uma condição médica de emergência, pois pode causar perfuração intestinal, choque séptico e até mesmo, a morte.
Por isso, diante do diagnóstico, a cirurgia para remoção do apêndice, também conhecida como apendicectomia, deve ser realizada prontamente, sem necessidade de cumprimento da carência.
Quando isso acontece, nem sempre o usuário consegue agir de imediato. Afinal, como é uma situação de risco, ele acaba aceitando a internação particular para ter o tratamento.
Mesmo assim, após o ocorrido, é possível questionar a conduta do plano.
Isso pode ser feito por meio de reclamação perante órgãos como o Procon, por exemplo. Ainda, existe a opção de ingressar com uma ação judicial, sob orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde..
O assunto da internação em período de carência já é comum na Justiça. Por isso, foram editadas súmulas (entendimento comum de um tribunal) que são favoráveis ao consumidor.
As súmulas 302 e 597 do STJ são dois exemplos: a primeira diz que é abusiva a limitação do tempo de internação do paciente e a outra veda a fixação de carência maior do que a prevista na Lei 9656/98.
Inclusive, em caso de negativa de internação por carência, muitos juízes têm dado indenização por dano moral.
Ao optar por recorrer à via judicial, é importante reunir alguns documentos que serão usados no processo, dentre eles:
Não. Exigir carências é uma escolha e não uma obrigação da operadora – mas a maioria pede.
Sim!
Contratos* assinados a partir de 2 de janeiro de 1999 e os adaptados à Lei dos Planos de Saúde podem exigir até:
● 24 horas para urgências e emergências;
● 300 dias para partos a termo (a partir da 38ª semana);
● 180 dias para utilização dos serviços, procedimentos e atendimentos;
● 24 meses para tratar doenças e/ou lesões preexistentes.
Os planos mais antigos respeitam aquilo que foi estabelecido em cada contrato.
* Nos planos empresariais, a carência depende do número de beneficiários. Aqueles com até 29 vidas têm carência e, a partir de 30 vidas, não há carência (desde que o beneficiário entre no convênio em até 30 dias a partir da sua contratação na empresa).
Se você já tem convênio, é possível mudar de contrato com isenção ou redução de carências, dependendo do plano de origem e destino, do tempo de permanência no contrato anterior, da segmentação do plano, da abrangência e do tipo de acomodação.
É possível quebrar a carência em casos de urgência ou emergência, em que o prazo é reduzido.
Além disso, existe a opção de comprar a carência para evitar cumprir os prazos exigidos. Para isso, o beneficiário recebe uma cobrança de um valor adicional chamado agravo.
A Rosenbaum Advogados possui advogados especialistas na área de Direito à Saúde prontos para orientá-lo.
Ao preencher o formulário em nosso site, nossa equipe entrará em contato para orientá-lo sobre as chances de sucesso em uma ação judicial contra o plano de saúde.
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Imagem em destaque: Freepik (@wavebreakmedia-micro)
Conheça as dificuldades enfrentadas pelas vítimas.
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Tema foi abordado em matéria da InfoMoney, com participação especial do advogado Léo Rosenbaum.
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