Após ser obrigado a pagar R$ 14 mil para medicamentos e honorários da equipe médica, o beneficiário decidiu ajuizar uma ação contra o plano de saúde, garantindo o direito ao reembolso de tratamento contra perda de visão.
A advogada do escritório Rosenbaum Advogados Associados, especialista em Direito à Saúde e que representou o consumidor na ação, explicou o caso em matéria do site Migalhas. Leia na íntegra.
O paciente de 39 anos de idade, já tinha um quadro de baixa acuidade visual nos dois olhos há mais de um ano.
Após alguns exames, o paciente foi diagnosticado com membrana neovascular subretiniana, problema caracterizado pela formação de novos vasos abaixo da retina, em uma área chamada coróide.
Esses vasos costumam penetrar a retina, causando sintomas como:
Diante dos graves riscos à saúde do paciente, a equipe médica prontamente indicou o tratamento contra perda de visão. Para isso, o beneficiário recebeu prescrição médica para utilizar o remédio antiangiogênico Lucentis® (Ranibizumabe).
O Lucentis® (Ranibizumabe) é um medicamento de alto custo, vendido por mais de R$ 2,5 mil cada ampola. Ademais, a aplicação do medicamento é intravítrea (nos olhos) e cada sessão do tratamento contra perda de visão custou R$ 3,5, no caso do paciente.
No total, o paciente desembolsou R$ 14 mil, e o reembolso do tratamento contra perda de visão foi negado pelo plano de saúde.
Sobre isso, Léo Rosenbaum esclarece que “a lei 9656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, fixa regras gerais para as empresas que operam no ramo. Nesse sentido, a depender do tipo de contrato, pode haver a previsão de reembolsos de gastos com tratamento, cuja moléstia tenha cobertura prevista em lei ou contrato”.
A especialista explica que o reembolso de gastos é uma forma do paciente receber de volta o que já deveria ser pago pelo plano de saúde. No entanto, é comum que a devolução dos valores pagos seja negada, especialmente no caso de remédios de alto custo.
Após gastar tanto dinheiro, o paciente não tinha mais condições de custear o tratamento contra perda de visão. Por isso, seria necessário que o plano liberasse a cobertura das próximas aplicações para completar a terapia prescrita pelo médico.
No entanto, segundo a advogada, a negativa de cobertura e de reembolso de procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos em Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é muito comum.
Visto que esse é o caso do Lucentis® (Ranibizumabe), o paciente não obteve a cobertura do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde.
Diante da recusa de reembolso do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde, o paciente buscou a orientação do advogado Léo Rosenbaum, que é especialista em casos de negativa de cobertura.
Dessa forma, o paciente recorreu à Justiça para conseguir a cobertura do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde.
O Tribunal garantiu a liminar, seguindo o entendimento de outras decisões que esclarecem que o rol da ANS fixa apenas a cobertura mínima obrigatória, tendo caráter meramente exemplificativo.
O beneficiário também ingressou com outro processo, a fim de conseguir o reembolso do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde.
De acordo com o juiz, a negativa de cobertura de tratamento por falta de previsão no rol da ANS configura prática abusiva. Por isso, o ressarcimento das despesas médicas foi concedido ao consumidor.
“As negativas dos planos de saúde para tratamentos cujo diagnóstico tenha cobertura por lei, são abusivas, tendo os beneficiários, na qualidade de consumidores dos serviços oferecidos pelas operadoras de saúde, o direito de pleitear em juízo tanto a cobertura direta pelo plano de saúde, como eventuais reembolsos de valores desembolsados, conforme o caso”, comentou Léo Rosenbaum.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (wirestock)
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Tema foi abordado em matéria da InfoMoney, com participação especial do advogado Léo Rosenbaum.
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