Carência do plano de saúde e os direitos do beneficiário

Conheça os direitos fundamentais do beneficiário que precisa cumprir o prazo de carência do plano de saúde.

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Carência do plano de saúde e os direitos do beneficiário

O cumprimento de carências do plano de saúde é um requisito obrigatório na maioria dos contratos. Porém, existem muitas regras relacionadas a esse tema.

Assim como todas as cláusulas de um contrato com o plano de saúde, a exigência de carências também é regulamentada por lei. Por isso, é fundamental que o beneficiário esteja atento ao que é previsto para evitar ser lesado pela operadora.

Quando a carência do plano de saúde foge ao que determina a legislação, os direitos do beneficiário são violados. Nesse caso, o beneficiário que se sentir lesado pode recorrer à Justiça para conseguir uma reparação.

Saiba quais são os direitos fundamentais do beneficiário durante o cumprimento de carências e o que fazer diante de práticas abusivas!

O que é a carência do plano de saúde?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a carência é o tempo inicial, quando contrata um plano de saúde, que o beneficiário precisa esperar para ter direito a ser atendido em um determinado procedimento.

Qual o prazo de carência do plano de saúde?

Cada tipo de plano de saúde possui prazos específicos de carência. Além disso, as operadoras têm liberdade para determinar suas próprias carências, sempre respeitando os limites impostos pela legislação, ou seja, os prazos de carência poderão ser menores do que aqueles estabelecidos em lei, porém não poderão ser maiores.

Se o segurado é beneficiário de um plano antigo, as regras para a aplicação de carências são previstas em contrato. Já para beneficiários de planos novos, as normas são estabelecidas no art. 12 da Lei dos Planos de Saúde.

Por isso, para saber quando poderá utilizar os serviços do convênio, o consumidor deve consultar as cláusulas do contrato, pois é esse documento que irá ditar as regras para a liberação do atendimento pelo plano de saúde.

Prazos máximos de carência

Como observado acima, de acordo com a legislação, existem limites para a exigência de carências. Esses limites são de:

  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
  • 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
  • 180 dias para demais procedimentos.

No entanto, é importante ressaltar que os prazos máximos de carência só se aplicam aos planos novos. Isso porque, antes da Lei dos Planos de Saúde, os mesmos eram livres para determinar os prazos de carência.

Todos os planos de saúde exigem cumprimento de carência?

Não. A carência do plano de saúde não faz parte de todos os tipos de contrato.

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A exigência de carências é indevida em algumas situações. | Imagem: Freepik (tirachardz)

A aplicação desse prazo ocorre da seguinte forma:

  • Planos individuais ou familiares: há aplicação de carência.
  • Planos coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários há aplicação de carência, já com 30 integrantes ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias (devem ser contados a partir da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa).
  • Planos coletivos por adesão: há aplicação de carência, mas cabe isenção em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Além disso, a exigência de carências não é uma prática obrigatória, e sim uma opção das operadoras de saúde, que também podem estabelecer prazos inferiores aos estabelecidos pela legislação.

O consumidor precisa cumprir carência sempre que contratar um plano de saúde novo?

Nem sempre. Isso se dá pois muitas operadoras de saúde permitem que o consumidor faça a portabilidade das carências já cumpridas por ele no contrato anterior.

Nesse caso, a empresa considera que o período de carência já está completo, e o beneficiário não precisa cumprir o prazo novamente.

Para isso, é necessário:

  • manter o vínculo ativo com o plano atual;
  • estar adimplente junto à operadora;
  • respeitar o prazo mínimo de permanência no plano*.

Além desse recurso, também existe a portabilidade especial, que pode ser solicitada quando:

  • o titular do plano de saúde falece e o dependente perde o vínculo com a operadora, ou não tem condições de manter o contrato;
  • a operadora tem seu registro cancelado pela ANS ou que entra em processo de liquidação extrajudicial;
  • o beneficiário do plano empresarial é demitido ou exonerado sem justa causa;
  • o beneficiário é aposentado e está no período final de manutenção do contrato com o plano empresarial.

Por fim, há também a portabilidade extraordinária, que é decretada pela ANS em situações excepcionais que impedem a aplicação das normas de portabilidade de carências.

*Na primeira portabilidade, o prazo mínimo é de dois anos, mas caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária, o mínimo sobe para três anos. Já para portabilidades seguintes, o mínimo é um ano de permanência ou então dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

Cumpri o prazo de carência e meu tratamento foi negado. E agora?

A negativa de cobertura do tratamento do segurado que ainda está cumprindo carência é um direito da operadora, desde que a legislação e as normas da ANS sejam respeitadas.

No entanto, quando o prazo de carência já foi cumprido, a negativa de cobertura viola os direitos do beneficiário.

Isso é muito comum quando o paciente precisa de atendimento de urgência e o tratamento envolve uma cirurgia, por exemplo. Nesse caso, a operadora alega que é necessário cumprir o prazo de carência para autorização de procedimentos cirúrgicos.

Contudo, essa exigência é abusiva e o prazo de carência que vale nessa situação é o para atendimentos urgentes, de 24 horas.

Portanto, caso seja alvo de uma negativa de cobertura abusiva, o paciente deve contestar a decisão do plano de saúde. Se, ainda assim, a operadora manter a recusa, o beneficiário pode recorrer ao poder judiciário.

Qual advogado o consumidor deve procurar para tratar de carência abusiva?

O advogado mais indicado para amparar beneficiários que foram alvo da exigência abusiva de carências é o especialista em ações contra planos de saúde.

Esse profissional possui amplo conhecimento nas áreas de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, além de estar familiarizado com ações desse tipo.

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Um advogado pode ajudar o beneficiário que foi alvo das práticas abusivas do plano de saúde. | Imagem: Freepik (ArthurHidden)

Por isso, o advogado especialista em ações contra planos de saúde é extremamente capacitado para atender as necessidades do beneficiário que deseja contestar uma prática abusiva do convênio médico.

Como ajuizar uma ação para contestar a exigência abusiva de carência do plano de saúde?

Diante da exigência abusiva de carências, o paciente pode acionar a Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e denunciar a operadora de saúde.

Para isso, o paciente deve ter em mãos seguintes documentos:

  • a recomendação médica do tratamento;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Geralmente, um processo judicial contra o plano de saúde dura em torno de seis a 24 meses. O tempo de duração da ação varia de acordo com diversos fatores, como as peculiaridades do caso e o Tribunal que está julgando o processo.

No entanto, se a saúde ou a vida do paciente estiver em risco, é possível pedir que a demanda seja julgada com prioridade. Para isso, ajuíza-se a ação com um pedido de liminar, que é uma tutela de urgência concedida dentro de poucos dias.

A liminar é uma decisão provisória que visa evitar que o segurado seja prejudicado pelo tempo de duração da ação. Com isso, o paciente pode iniciar o tratamento antes do fim do processo judicial.

Há direito à indenização nesse caso?

O principal objetivo da ação contra o plano de saúde nos casos em que o beneficiário é alvo da exigência abusiva de carências é preservar sua saúde, garantindo que não falte o tratamento necessário.

Entretanto, existem situações em que a falta de tratamento gera danos rapidamente e, muitas vezes, os prejuízos são irreversíveis, comprometendo a saúde e até mesmo a vida do paciente.

Nesse caso, é possível pedir uma indenização por danos morais.

Além disso, se o paciente já desembolsou algum valor em função da exigência abusiva de carências, ele pode conseguir o reembolso dessas despesas por meio da indenização por danos materiais.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (freepik)

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