Plano de saúde e doença preexistente

Ao contratar um novo plano de saúde, pode ser necessário cumprir um prazo antes de ter direito à cobertura total. Esse período é chamado de carência e, no caso de o segurado portar doença preexistente, a espera pode chegar a 2 anos.

O tempo de carência deve estar previsto em contrato e precisa ser estabelecido de acordo com as determinações legais. Por isso, antes da contratação, o segurado deve se atentar aos prazos exigidos pela operadora.

Saiba quais os critérios para plano de saúde e seguros determinarem uma doença preexistente e entenda como funciona o cumprimento de carência nessa situação.

O que é uma doença preexistente?

A definição de doença preexistente é dada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como aquela que o beneficiário ou seu representante legal, já sabe da existência no momento em que contrata o plano de saúde.

“Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.”

Qual a carência para doença preexistente?

Antes de esclarecer qual é o prazo de carência para doenças preexistentes, é importante definir o que exatamente é a carência exigida pelos planos de saúde.

O prazo de carência é um período no qual o beneficiário deve aguardar para acessar determinados serviços do convênio médico. Durante esse tempo, o segurado paga as mensalidades do plano de saúde normalmente, no entanto a cobertura é só parcial.

Esse conceito funciona como uma espécie de garantia de que os novos segurados não causarão prejuízo, pois a exigência de carência assegura os recebimentos mensais para custear os serviços prestados.

Os prazos de carência são definidos pela Lei dos Planos de Saúde por categoria de serviço. No caso dos tratamentos para doença preexistente, esse período é de 24 meses.

Cobertura parcial temporária para paciente com doença preexistente

No entanto, isso não significa que o beneficiário não possa ser atendido sob nenhuma hipótese quando se trata de doença preexistente. Durante esses 24 meses de espera, o segurado conta com uma cobertura parcial temporária.

Ele poderá ser atendido para tratar essas doenças conforme cumpre as demais carências. Os dois anos de espera são necessários apenas para acessar:

• procedimentos de alta complexidade;
• leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
• cirurgias decorrentes da doença preexistente.

Além disso, existe a possibilidade de ser atendido mesmo durante o cumprimento de carências. Nesse caso, o segurado paga um valor adicional chamado de agravo.

E outros procedimentos?

Além da carência para doença preexistente, a Lei dos Planos de Saúde também define um prazo específico para outras três categorias de atendimento. São elas:

• casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) – carência de 24h;
• partos a termo (excluídos os partos prematuros) – carência de 300 dias;
• demais situações – carência de 180 dias.

É importante ressaltar que os prazos definidos pela Lei dos Planos de Saúde são limitativos e não podem ser excedidos pela operadora. No entanto, as empresas podem exigir carências menores.

Além disso, essa legislação só vale para planos individuais ou familiares novos (contratados a partir de 02 de janeiro de 1999) ou adaptados à lei.

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Quando a recusa de cobertura para doença preexistente é abusiva?

Existem regras muito claras sobre a exigência de carências e elas podem ser facilmente acessadas na internet. No entanto, muitas operadoras de saúde insistem em aplicar carências abusivas para negar o tratamento de segurados.

No caso de o paciente precisar de tratamento urgente, por exemplo, o prazo máximo exigido deve ser de 24 horas. Entretanto, se o quadro é de doença preexistente, a operadora de saúde nega a cobertura de forma indevida.

Essa prática viola a Lei e os entendimentos sumulados pelos Tribunais:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, STJ)

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.” (Súmula 103, TJSP)

Outra situação muito comum é quando o beneficiário descobre a doença após a contratação do plano de saúde mas o tratamento é negado sob a alegação de que o quadro se trata de doença preexistente.

Essa prática é abusiva e o convênio médico não pode simplesmente definir que a doença é preexistente. Para a carência aplicada valer, a operadora deve fazer um exame admissional ou então exigir o preenchimento de uma declaração de saúde no momento da contratação.

“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.” (Súmula 105, TJSP)

O que fazer em caso de exigência abusiva?

Caso tenha seu tratamento negado por exigências abusivas de carência, o paciente pode acionar a Justiça. Por meio de especialista é possível ajuizar uma ação .

Para isso, o paciente deve ter em mãos seguintes documentos:

• a recomendação médica do tratamento;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O contato conosco pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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