O Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é um medicamento de alto custo que foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem indicação para o tratamento. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.
No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio da medicação, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.
Contudo, a negativa de cobertura de Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.
Saiba como conseguir a cobertura do Padcev® (Enfortumabe Vedotina) pelo plano de saúde através da Justiça.
Padcev® (Enfortumabe Vedotina) não pode ser adquirido pelo paciente uma vez que a venda só é permitida para hospitais.
O plano de saúde cobre o tratamento?
O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Por isso, visto que O câncer de bexiga, para qual o Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.
O Padcev® (Enfortumabe Vedotina) foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2022. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Negativa pelo plano
Como observado acima, a negativa de cobertura do Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol. Porém, de acordo com a Lei nº 14.454, há o dever de cobertura de tratamentos não previstos na lista quando:
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.
No caso de tratamentos oncológicos como o Padcev® (Enfortumabe Vedotina), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
Sim. Visto que o tratamento do câncer de bexiga deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Dano Moral – Sentença de parcial procedência – Insurgência – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento – Abusividade na negativa de cobertura – Análise da questão em atenção ao entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (“O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo”) – A decisão da 2ª Seção do STJ no EREsp nº 1.886.929 não foi unânime, não possui caráter vinculante e envolve direitos protegidos constitucionalmente – Art. 10, §§ 12º e 13º, da recém-publicada Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 – Danos morais não configurados – Entendimento deste E. Tribunal – Sentença mantida – Recursos improvidos..” (TJSP; Apelação Cível 1003974-70.2021.8.26.0526; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto – 2ª Vara; Data do Julgamento: 05/12/2022; Data de Registro: 05/12/2022)
“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autor diagnosticado com acromegalia, realizando cirurgia de retirada parcial de tumor benigno na hipófise, sem melhora do quadro – Prescrição do medicamento pagvisomanto (Somavert), cuja cobertura foi negada pela operadora, ao fundamento da ausência de previsão no Rol da ANS – Ação julgada procedente – Insurgência da operadora requerida – Alegação que não é possível a cobertura de medicamento não incluso do Rol da ANS – Descabimento – Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de tratamento que, ainda que fora do Rol da ANS, tenham eficácia científica comprovada – Autora que demonstrou evidências científicas do tratamento com o medicamento prescrito para sua enfermidade, que é registrado pela ANVISA e é destinado exclusivamente para casos como o do autor – Sentença mantida – RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível 1024112-24.2021.8.26.0602; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2022; Data de Registro: 30/11/2022)
Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma urotelial (câncer de bexiga) localmente avançado ou metastático (mUC).
A recomendação é para pacientes que:
De acordo com a bula do Padcev® (Enfortumabe Vedotina), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
Padcev® (Enfortumabe Vedotina) é um medicamento que deve ser preparado e administrado por um profissional experiente. Ele é administrado em uma veia, durante 30 minutos nos dias 1, 8 e 15 de um ciclo de 28 dias até progressão da doença ou toxicidade inaceitável.
A bula do Padcev® (Enfortumabe Vedotina) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a enfortumabe vedotina ou quaisquer dos componentes presentes na sua formulação.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Zodiac diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (rawpixel.com)
Conheça as dificuldades enfrentadas pelas vítimas.
Confira a matéria completa no e-investidor.
Tema foi abordado em matéria da InfoMoney, com participação especial do advogado Léo Rosenbaum.
Quando a energia cai e queima uma TV quem paga?
Justiça obriga Notre Dame a arcar com despesas hospitalares após cobrança indevida a paciente, marcando…
Justiça de São Paulo determina restabelecimento de conta WhatsApp e indenização por danos morais após…