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O plano de saúde cobre o tratamento?
O Humira® (adalimumabe) costuma ser um alvo recorrente das negativas de cobertura pelo plano de saúde. A principal razão para isso costumava ser a falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, com a recente inclusão do medicamento no rol de procedimentos obrigatórios, os planos de saúde não podem mais utilizar essa justificativa.
Ademais, ainda que o remédio não constasse no rol, a negativa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS é considerada uma prática abusiva pelos Tribunais, sendo passível de ação judicial:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Contudo, visto que o Humira® (adalimumabe) é um medicamento de alto custo, o paciente deve estar preparado para enfrentar o plano de saúde diante da negativa de cobertura.
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Existem diversos motivos pelos quais os planos de saúde podem negar a cobertura das despesas médicas. No entanto, em alguns casos as justificativas utilizadas pela operadora são abusivas.
Alguns exemplos de alegações indevidas para a recusa de custeio são:
Nessas situações, o paciente deve se informar sobre os seus direitos como beneficiário e consumidor. Se o segurado constatar a abusividade, pode ser o caso de acionar a Justiça para garantir o tratamento.
Para ajuizar a ação, é recomendada a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de Alopécia Areata. Indicação de tratamento com o medicamento Humira® (adalimumabe). Negativa. Alegação de ausência de cobertura contratual (…).” (TJSP, A.C.: 1003863-12.2020.8.26.0562).
“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com hidranite supurativa. Prescrição médica para o medicamento humira® 40mg (…).” (TJSP, A.C.: 1027490-16.2018.8.26.0562).
O Humira® (adalimumabe) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar o valor de R$12 mil.
O Humira® contém adalimumabe, um medicamento que diminui o processo inflamatório bloqueando uma proteína chamada Fator de Necrose Tumoral (TNF-α), presente em alto nível em diversas doenças inflamatórias.
Devido ao seu método de ação, o Humira® (adalimumabe) possui indicações múltiplas, devendo ser utilizado por pacientes adultos e por crianças no tratamento de:
De acordo com a bula do Humira® (adalimumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
A aplicação de Humira® (adalimumabe) é subcutânea e pode ser realizada pelo próprio paciente, desde que ele receba a devida instrução do médico ou enfermeiro. Existem seringas prontas para uso de 20 mg/0,2 mL, de 40 mg/0,4 mL e de 80mg/mL.
A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico, e o paciente deve alternar o local da injeção a cada aplicação. Geralmente, as doses são repetidas a cada 2 semanas.
A bula alerta que o uso de Humira® (adalimumabe) é contraindicado para pacientes com:
Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA clique aqui.
O AC/Humira® (adalimumabe) nada mais é do que uma nova formulação do Humira® (adalimumabe). Ambos os medicamentos desempenham a mesma função e possuem a mesma dosagem, porém os volumes são diferentes.
A nova fórmula foi desenvolvida pela farmacêutica Abbvie com o objetivo de diminuir a dor do paciente no momento da aplicação. Para isso, a empresa retirou alguns componentes que contribuem para a sensação de desconforto, como os estabilizantes de pH.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Imagem em destaque: Freepik (@jcomp)
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