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Medicamento de alto custo: Revlimid® (Lenalidomida)

03 de junho de 2019

Revlimid® (Lenalidomida) é um medicamento de alto custo específico para mieloma múltiplo, um tipo de câncer grave que afeta as células plasmáticas. Em caso de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, é possível conseguir liminar na Justiça que autoriza o início ou dá continuidade ao tratamento.

Para entrar com ação na Justiça, o paciente precisa buscar a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, profissional este que conhece as leis capazes de reverter a negativa de cobertura para medicamento de alto custo dada pelo plano de saúde.

Violação dos Direitos do Consumidor

Para o Revlimid® (Lenalidomida), os trâmites judiciais não são diferentes. O paciente que possui prescrição médica para o uso do medicamento tem os seus direitos do consumidor violados ao receber uma negativa de cobertura do plano de saúde.

Os tribunais têm cada vez mais, entendido que a não autorização do plano de saúde para a utilização do medicamento de alto custo, como é o caso do Revlimid® (Lenalidomida), ultrapassa o papel das operadoras pois se sobrepõe à autoridade médica, que é a maior quando se trata de um paciente doente.

A partir disso, foram editadas súmulas que resumem as decisões já tomadas a este respeito:

Súmula 95 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Súmula 102 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Medicamento de alto custo

Revlimid® (Lenalidomida) é um medicamento que possui 21 comprimidos e custa entre R$ 19 mil e R$ 23 mil, sendo por isso, considerado um medicamento de alto custo. Os pacientes, em geral, não conseguem arcar com essa despesa e procuram os planos de saúde para custear o medicamento que teve indicação médica.

Existem situações em que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é considerada legítima, inclusive segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas, sempre é recomendável ao paciente procurar um advogado especializado na área de Direito à Saúde para melhor análise do caso e mais chances de êxito em caso de entrar com ação na Justiça.

Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO CID– 10: C90-0 – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO REVLIMID® (LENALIDOMIDA) – RECUSA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO – INCONFORMISMO – DESCABIMENTO – MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO E TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DO INC. IV DO ART. 51 DO CDC – A PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 

(TJSP;  Apelação Cível 1013399-80.2017.8.26.0100; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/05/2019; Data de Registro: 30/05/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de neoplasia hematológica, que pleiteia a cobertura de tratamento com aplicação da medicação lenalidomida. Cobertura negada pela ré. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardar o direito à vida. Medicamento corresponde ao próprio tratamento oncológico, de cobertura prevista no contrato. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Ademais, o medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2083394-07.2019.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 41ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/05/2019; Data de Registro: 24/05/2019)

Imagem: rcc-pharma.com.br

 

 

 

 

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