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Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde

Diante da negativa abusiva de cobertura de Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde, é possível acionar a Justiça.

03 de junho de 2019

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Registrado pela Agência Nacional de Saúde (ANVISA), o Revlimid® (Lenalidomida) é uma importantíssima opção de tratamento para pacientes com mieloma múltiplo. No entanto, esse medicamento vem sendo alvo de diversas negativas de cobertura pelos planos de saúde.

Diante dos frequentes entraves para o custeio da medicação, podem surgir algumas dúvidas quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Porém, em boa parte dos casos, a recusa de fornecimento é abusiva e pode ser contestada pelo segurado.

Cabe ressaltar que os impedimentos no acesso ao tratamento não são apenas indevidos, mas também prejudiciais, já que colocam a saúde dos beneficiários em risco. Por isso, os Tribunais têm reforçado o entendimento de que o custeio do Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde é um direito dos segurados.

Havendo recomendação médica, os pacientes podem ajuizar uma ação contra o plano de saúde para garantir a cobertura da medicação através da Justiça. Além disso, é possível conseguir o reembolso de despesas médicas caso o segurado já tenha iniciado o tratamento.

Saiba o que fazer em caso de negativa de cobertura de Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde.

Bula do Revlimid® (Lenalidomida): principais Informações

O Revlimid® (Lenalidomida) é um medicamento utilizado em combinação com outras medicações para tratar mieloma múltiplo, um tipo de câncer que afeta os plasmócitos.

Os plasmócitos são células produzidas pela medula óssea e servem para produzir os anticorpos que combatem vírus e bactérias. Quando o paciente desenvolve o mieloma múltiplo, os plasmócitos são anormais e se multiplicam de forma muito rápida.

Como resultado, a produção de outras células do sangue é comprometida e o paciente fica propenso a ter anemia e a sofrer infecções. Além disso, os plasmócitos cancerosos produzem uma proteína anormal que fica acumulada no sangue e na urina.

Pacientes com mieloma múltiplo costumam sofrer de dores e fraturas espontâneas nos ossos, que são afetados pelas células doentes. Ademais, o desenvolvimento de insuficiência renal é uma complicação comum do quadro devido a possibilidade de interferência do mieloma múltiplo na filtragem do sangue, nos túbulos renais e no tecido do rim.

O Revlimid® (Lenalidomida) é pertence ao grupo de agentes imunomoduladores, um tipo de medicação capaz de alterar o sistema de defesa do corpo. A Lenalidomida interfere no sistema imunológico e no desenvolvimento de vasos sanguíneos pequenos, que ajudam no crescimento de tumores.

Dessa forma, é possível diminuir e até mesmo impedir o crescimento das células do câncer. Geralmente, esse tratamento é indicado para pacientes recém-diagnósticados que:

  • não podem ser tratados com transplante da medula óssea;
  • não receberam tratamento prévio;
  • possuem quadros refratários/recidivados e que já passaram por pelo menos um esquema prévio de tratamento.

O que devo saber antes de usar o Revlimid® (Lenalidomida)?

De acordo com a bula do Revlimid® (Lenalidomida), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • diarreia;
  • fadiga;
  • dores de costas;
  • fraqueza muscular ;
  • insônias;
  • lesões na pele;
  • apetite reduzido;
  • tosse;
  • febre;
  • espasmos musculares.

Como devo usar o Revlimid® (Lenalidomida)?

O Revlimid® (Lenalidomida) é um medicamento oral que, segundo a bula original, deve ser consumido diariamente e praticamente no mesmo horário todas as vezes. O tempo de uso e a dosagem devem ser prescritos pelo médico responsável.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Revlimid® (Lenalidomida) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

  • gestantes e pessoas com suspeita de gravidez;
  • pessoas que planejam engravidar;
  • pacientes em idade fértil que não estejam cumprindo os métodos de prevenção da gravidez;
  • alérgicos à lelanidomida ou a qualquer um dos componentes da formulação.

Para consultar a bula original do medicamento diretamente na ANVISA clique aqui.

Preço do Revlimid® (Lenalidomida)

Esse medicamento custa aproximadamente entre R$19 mil e R$23 mil por caixa, com 21 comprimidos. Por isso, muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde

O Revlimid® (Lenalidomida) é uma importante opção para os pacientes que estão em tratamento oncológico. No entanto, devido ao seu alto custo, o acesso ao tratamento é uma questão delicada.

A negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática abusiva, porém muito comum. Nesse sentido, o segurado deve estar preparado para contestar a recusa indevida e assegurar seus direitos.

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Infelizmente, não é incomum que pacientes oncológicos tenham o tratamento negado pelo plano de saúde.

A principal alegação era a de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, no dia primeiro dia desse mês, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 465 da ANS que atualizou as coberturas obrigatórias.

Nessa atualização, a Lenalidomida passou a fazer parte do rol de procedimentos, o que deverá assegurar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Além disso, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98), a cobertura de quimioterapia pelo plano de saúde é obrigatória. Essa determinação vale não só para os convênios médicos de segmentação hospitalar, mas também para os de segmentação ambulatorial.

Visto que o Revlimid® (Lenalidomida) é um medicamento quimioterápico, ele não pode ser alvo da negativa de custeio.

Então só há cobertura para procedimentos que fazem parte da ANS?

Não. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e serve apenas para basear uma cobertura mínima dos planos de saúde. Utilizar a lista da ANS como justificativa para limitar as opções de tratamento dos pacientes é uma prática abusiva e não deve ser tolerada.

A medicina avança muito rapidamente e, como a atualização do rol da ANS só aconte a cada dois anos, muitos procedimentos demoram a ser adicionados. O próprio Revlimid® (Lenalidomida) possui aprovação na ANVISA desde 2017, mas foi adicionado ao rol há menos de um mês.

Assim sendo, se esse não fosse o caso e o Revlimid® (Lenalidomida) ainda não tivesse sido adicionado ao rol de procedimentos, a cobertura seria devida. O direito ao tratamento não pode ser violado, e o entendimento judicial ressalta o dever de custeio:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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Como conseguir Revlimid® (Lenalidomida)?

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com um processo judical por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Dessa forma, é possível contestar a situação abusiva criada pela operadora de saúde e garantir a cobertura do tratamento.

Para entrar na Justiça, o paciente deve apresentar os seguintes documentos:

  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • a recomendação médica do tratamento com Esbriet® (Pirfenidona);
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Pedido de liminar no caso de Revlimid® (Lenalidomida)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento sem ter que aguardar o término do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Revlimid® (Lenalidomida), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO CID– 10: C90-0 – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO REVLIMID® (LENALIDOMIDA) – RECUSA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO – INCONFORMISMO – DESCABIMENTO – MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO E TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DO INC. IV DO ART. 51 DO CDC – A PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, Apelação 1013399-80.2017.8.26.0100)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de neoplasia hematológica, que pleiteia a cobertura de tratamento com aplicação da medicação lenalidomida. Cobertura negada pela ré. (…) Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Ademais, o medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão reformada. Recurso provido.” (TJSP, AI 2083394-07.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Jeshoots

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