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Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde

Negativa de cobertura para o medicamento Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por meio de advogado especializado.

03 de junho de 2019

Negativa de cobertura para o medicamento Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por meio de advogado especializado.

Prescrição médica e bula do Revlimid® (Lenalidomida)

O Revlimid® (Lenalidomida), segundo sua bula, é indicado para tratar o mieloma múltiplo. O medicamento costuma ser associado a outros remédios em casos de mieloma múltiplo:

  • recém-diagnosticado que não possa ser tratado com um transplante da medula óssea;
  • em pacientes que não receberam tratamento prévio;
  • refratário/recidivado que passou ao menos por um esquema prévio de tratamento.

É um medicamento de alto custo, custando aproximadamente entre R$19 mil e R$23 mil por caixa, com 21 comprimidos. Por isso, muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Revlimid® (Lenalidomida), inclusive com a negativa da cobertura do medicamento pelo plano de saúde.

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Infelizmente, não é incomum que pacientes oncológicos tenham o tratamento negado pelo plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Revlimid® (Lenalidomida)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento sem ter que aguardar o término do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Revlimid® (Lenalidomida), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura do Revlimid® (Lenalidomida) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO CID– 10: C90-0 – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO REVLIMID® (LENALIDOMIDA) – RECUSA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO – INCONFORMISMO – DESCABIMENTO – MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO E TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DO INC. IV DO ART. 51 DO CDC – A PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, Apelação 1013399-80.2017.8.26.0100)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de neoplasia hematológica, que pleiteia a cobertura de tratamento com aplicação da medicação lenalidomida. Cobertura negada pela ré. (…) Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Ademais, o medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão reformada. Recurso provido.” (TJSP, AI 2083394-07.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Jeshoots

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