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Negativa de cobertura médica pela Prevent Senior em tratamento de câncer gera indignação e condenação judicial

Direito à Saúde
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rosenbaum

novembro 29, 2023

Em uma decisão recente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, uma disputa entre um beneficiário de plano de saúde e a Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda. veio à tona.

O caso envolve a negativa da operadora de cobrir um tratamento médico-hospitalar inovador para o câncer de próstata, levando a uma batalha legal que questiona as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e destaca os direitos dos consumidores.

Tribunal e Detalhes do Caso

No Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, sob o processo nº 1141047-67.2022.8.26.0100, julgado em 27 de novembro de 2023, a questão se centrou em M.A.P.T., um beneficiário do plano de saúde da Prevent Senior, diagnosticado com adenocarcinoma de próstata.

A empresa recusou-se a cobrir o custo de um procedimento médico avançado – prostatovesiculectomia radical laparoscópica robô-assistida e linfadenectomia pélvica laparoscópica robô-assistida – alegando que tal procedimento não estava previsto no rol de procedimentos da ANS.

Argumentos e Decisão de Primeira Instância

A defesa da Prevent Senior baseou-se no argumento de que o tratamento solicitado não estava incluído nas diretrizes da ANS, um ponto frequentemente citado por operadoras de saúde para limitar coberturas.

No entanto, o juiz rejeitou esse argumento, enfatizando que a prescrição médica deve prevalecer e que negar cobertura a um tratamento necessário é equivalente a negar tratamento à doença coberta.

Com base na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor, além de precedentes do Tribunal de Justiça de São Paulo, a sentença favoreceu M.A.P.T., obrigando a Prevent Senior a cobrir o tratamento.

Tribunal Entendeu que o Caso…

O Tribunal de Justiça de São Paulo reforçou o entendimento de que as diretrizes da ANS não são taxativas e que, em casos como o de M.A.P.T., a decisão médica e a necessidade do paciente prevalecem sobre as listas de procedimentos padrão.

Citando a Lei 14.454/2022 e casos precedentes, a corte destacou a necessidade de se adaptar às evoluções da ciência médica e reconheceu a legitimidade da reivindicação do paciente para um tratamento mais eficaz e moderno.

Decisão

Finalmente, a decisão do tribunal confirmou a sentença de primeira instância, determinando que a Prevent Senior cobrisse integralmente o tratamento de M.A.P.T. A sentença reafirma os direitos dos consumidores em planos de saúde e marca um precedente importante na interpretação das diretrizes da ANS e na cobertura de tratamentos inovadores.

Processo nº 1141047-67.2022.8.26.0100

Como processar um plano de saúde como no caso da Prevent Senior pelo problema de negativa de cobertura de tratamento de câncer de próstata e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

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Acione o Reclame AQUI

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Imagem em destaque: Freepik (outkastdesign)

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