Imunoglobulina Humana: Cobertura e Plano de Saúde

Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Avastin® (bevacizumabe). Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.

Não autorização de imunoglobulina humana pelo plano de saúde

Os consumidores, ao contratarem um plano de saúde, têm por objetivo se verem protegidos com relação às questões envolvendo a sua saúde. No entanto, existem algumas situações de abusividade pela operadora e é importante estar preparado para elas.

Dependendo da doença que acometa o consumidor, o médico pode receitar o tratamento com a imunoglobulina humana, como acontece no caso de pacientes com imunodeficiências primárias, por exemplo.

Contudo, o plano de saúde pode negar o custeio deste tratamento sobre a alegação de não constar no rol da ANS, ou que referido tratamento é de uso “off label” (não é o mais adequado a aquela doença).

Além disso, a falta de tratamento também é comum na rede pública, tanto que no ano passado (2021), o Ministério Público Federal (MPF) ingressou com ação civil pública, com pedido de liminar, para que o Ministério da Saúde normalizasse a aquisição e distribuição do medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS).

Para a Justiça brasileira, havendo previsão contratual de cobertura da doença e tendo sido indicado pelo médico responsável, o plano de saúde deve fornecer o tratamento com a utilização de imunoglobulina humana.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já se pronunciou no mesmo sentido de que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com imunoglobulina, cabendo inclusive liminar em processo judicial.

Assim, a recusa em custear o referido tratamento de imunoglobulina, sob o fundamento de exclusão contratual, fere a própria natureza do contrato. Além disso, essa situação vai contra o Código de Defesa do Consumidor e com o disposto na Lei nº 9.656/98 que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Caso o consumidor receba a negativa do plano de saúde em negar a cobertura ao tratamento com imunoglobulina humana, pode procurar o judiciário. Dessa forma, é possível determinar se a negativa é abusiva sendo obrigatório o seu fornecimento. 

Nesse sentido, tem o Tribunal decidido reiteradamente a favor dos consumidores: 

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de Esclerose Múltipla Surto Remitente – Negativa de cobertura contratual para custear o tratamento, decorrente da aplicação da medicação imunoglobulina humana “Kiovig” 10% e “Tecfidera” – Sentença de procedência para obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento indicado à autora –…

– Contrato que não exclui a cobertura para a doença tratada – Medicamento prescrito por médico da autora e registrado na ANVISA –– Recurso desprovido.”  (TJSP;  Apelação Cível 1001431-18.2018.8.26.0650; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Valinhos – 1ª Vara; Data do Julgamento: 02/12/2019; Data de Registro: 02/12/2019)

Caso você tenha este tipo de problema, assim que receber a negativa do plano de saúde poderá ingressar na justiça para que rapidamente possa fazer o uso deste medicamento, o que deve ser feito por advogado especializado em plano de saúde. 

Nesses casos, para ingressar com a ação é necessário que tenha um relatório médico explicando a necessidade desse medicamento para a cura de sua doença e a receita do tratamento de imunoglobulina.

Ação judicial contra o plano de saúde e liminar em caso de recusa de cobertura de imunoglobulina

Caso o paciente receba a negativa de cobertura pelo plano de saúde mesmo com indicação médica, é possível buscar seus direitos na Justiça. Esses direitos são garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor, ANS e pela Lei dos Planos de Saúde.

A quebra das regras previstas pelos agentes reguladores pode ser considerada abusiva e passível de ação judicial. Além disso, a falha para com o beneficiário é considerada uma quebra dos direitos do consumidor.

Quanto tempo é necessário para se conseguir uma liminar para imunoglobulina?

É possível reverter negativas de cobertura e elaborar um pedido de liminar para dar continuidade ao tratamento de imunoglobulina. Este pedido visa que o juiz tome uma decisão de forma urgente, geralmente em até 48 horas, determinando que o plano cubra o tratamento em questão. O processo demora no total em média de 6 a 12 meses

O que é preciso para conseguir uma liminar para imunoglobulina pelo plano de saúde?

Diante da negativa de tratamento abusiva fornecida pelo plano de saúde, o paciente tem direito de buscar a autorização judicial, através da liminar.

Os documentos necessários são:

– Cópia do contrato com a operadora
– Cópia da carteirinha do plano, RG e CPF (em caso de menores de idade, são necessários os documentos dos pais)
– Comprovante da negativa de cobertura (carta do convênio, protocolos de ligações, cópias das trocas de e-mails, etc)
– Prescrição médica para o tratamento, procedimento, medicamentos ou exames negados
– Últimos dois comprovantes de pagamento de mensalidades

É interessante fazer uma pasta com os principais documentos necessários para ajuizar uma ação. Se houver problemas relativos à negativa de cobertura do plano de saúde, já tendo em mãos os documentos, é possível agilizar o processo para conseguir a liminar para o tratamento de imunoglobulina mais rapidamente.

Todos os documentos podem ser apresentados digitalmente, desde que mediante cópias legíveis e através de fotos com boa qualidade.

É recomendável buscar esclarecimento com advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação na Justiça. Cada caso tem suas peculiaridades, e com ajuda profissional é possível analisar esses fatores e as chances de êxito.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Victor Hugo G. Toschi  – Advogado associado na Rosenbaum Advocacia.